Автореферат (1154781), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Получен 1 патент РФ на полезную модель. Опубликована 1 монография.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫРезультаты исследования и их обсуждение. В ходе настоящего исследования установлено,что возраст доноров находился в пределах от 21 до 67 лет и составил 54,0 [41,0; 59,0] года. Возрастпациентов группы сравнения находился в пределах от 26 до 79 лет и составил 63,0 [54,0; 74,0] года(p<0,001), при этом основное количество были в возрасте от 50 до 80 лет и распределялись плавномежду тремя возрастными категориями (50-59, 60-69, 70-79), так как большинство выявляемыхурологических заболеваний приходится на данный возрастной интервал (Таблица 1).10Таблица 1 — Распределение пациентов по возрастуКоличество пациентовВозраст, лет1-я группа2-я группаабс.%абс.%20-2936,424,430-39714,924,440-491021,324,450-591736,21124,460-691021,31328,970-7900,01533,3Me [25%;75%]54,0 [41,0; 59,0]63,0 [54,0; 74,0]Примечание — *различия достигли статистически значимого уровняp<0,001*<0,001*В группе доноров более половины пациентов (57,4%) находились в интервалах 40-49 и 50-59лет, так как в большинстве случаев донорами почки являлись родители для своих детей.
Такжеследует отметить увеличение среднего возраста доноров в нашем исследовании — 54,0 [41,0; 59,0]года — по сравнению с данными мировой литературы — 40,8±10,8 года (Rajab A. et al., 2015).Донорами почки выступили 15 мужчин (31,9%) и 32 женщины (68,1%). Во второй группе —25 мужчин (55,6%), 20 женщин (44,4%), p=0,022) (Таблица 2).Таблица 2 — Распределение пациентов по полуПол1-я группа2-я группаабс.%абс.%Женский3268,12044,4Мужской1531,92555,6Примечание — * различия достигли статистически значимого уровняp0,022*Проведенный анализ показал статистически достоверное большее количество женщиндоноров (68,1%) по отношению к мужчинам-донорам (31,9%) (p=0,022), что сопоставимо сданными мировой литературы: 54,1% доноров — женщины (Fabiаn J.F.
et al., 2016).В ходе исследования выявлена зависимость продолжительности операции от наличия ранеепроведенных вмешательств на органах брюшной полости в анамнезе. При анализе результатовоперации всей выборки пациентов, которым выполнялась лапароскопическая нефрэктомия (n=92),было выявлено увеличение общей длительности операции при ранее проведенном хирургическомвмешательстве на брюшной полости (192,5 [160,0; 225,0] мин против 165,0 [130,0; 200,0] мин приотсутствии такого вмешательства в анамнезе, p=0,04).
Анализируя изучаемые группы отдельно,можно отметить большую зависимость длительности операции от наличия вмешательств в11брюшной полости в анамнезе в группе доноров (200,0 [170,0; 225,0] и 165,0 [155,0; 200,0] мин,соответственно, p=0,046) по сравнению с группой сравнения (170,0 [155,0; 210,0] и 160,0 [125,0;192,5], соответственно, p=0,161), при этом различия в группе доноров достигли статистическизначимого уровня (Рисунок 1).Таким образом, на основании полученных данных можно говорить о том, что наличиепредыдущихоткрытыхпротивопоказаниемкоперацийна переднейтрансперитонеальнойбрюшнойстенке, хотялапароскопическойидонорскойне являетсянефрэктомии,увеличивает общую продолжительность донорского забора почки на 21,2% по сравнениюлапароскопической донорской нефрэктомией у пациента без операций на брюшной полости ванамнезе, p=0,046.группа сравнения340320300280260240мин220200180160140120100806040былине былиМедиана25%-75%Мин-Макспредшествующие операции на брюшной полости* различия достигли статистическизначимого уровняРисунок 1 — Длительность операции в зависимости от проведенных ранее оперативныхвмешательств на органах брюшной полостиПринимая во внимание то, что при наличии у донора равных в анатомо-функциональномотношении почек, выбор стороны операции может быть осуществлен как справа, так и слева, былизучен объем кровопотери и длительность операции при правосторонней и левостороннейлапароскопической нефрэктомии.
Согласно полученным данным, у всех оперированных пациентов(n=92)быловыявленостатистическизначимоеувеличениеобщейпродолжительностилапароскопической нефрэктомии справа (187,5 [160,0; 240,0] мин против 166,5 [135,0; 200,0] мин12по сравнению с левосторонним вмешательством, p=0,037). Анализируя изучаемые группыотдельно, можно отметить, что подобная тенденция выявлялась в обеих группах, при этомразличия достигли статистически значимого уровня и в группе доноров, и в группе сравнения.
Вгруппе доноров продолжительность операции слева составила 170,0 [145,0; 210,0] мин, справа —220,0 [182,5; 237,5] мин, p=0,049. В группе сравнения — 155,0 [120,0; 200,0] и 180,0 [150,0; 240,0],соответственно, p=0,045 (Рисунок 2).При анализе результатов лапароскопической нефрэктомии у пациентов обеих групп (n=92)также было выявлено увеличение уровня интраоперационной кровопотери при лапароскопическойнефрэктомии справа. Для всей выборки кровопотеря при левосторонней лапароскопическойнефрэктомии составила 180,0 [140,0; 250,0] мл, для правосторонней 200,0 [150,0; 240,0] мл,p=0,781; в группе доноров — 200,0 [150,0; 250,0] и 220,0 [195,0; 275,0] мл, p=0,479, соответственно;в группе сравнения — 180,0 [120,0; 220,0] и 200,0 [130,0; 200,0] мл, соответственно, p=0,627(Рисунок 3).* различия достигли статистически значимогоуровняРисунок 2 — Длительность операции в зависимости стороны нефрэктомии13донорыгруппа сравнения600600550550500500450450400400350млмл3503003002502502002001501501001005050праваялеваяМедиана25%-75%Мин-Макс0праваялеваяМедиана25%-75%Мин-Макссторона операциисторона операцииРисунок 3 — Объем интраоперационной кровопотери в зависимости от стороны нефрэктомииПри оценке стороны (правая, левая) с которой осуществляли донорский забор, в ходе нашегоисследования выявлено преобладание левосторонней лапароскопической донорской нефрэктомии(83,0%) над правосторонней (17,0%) (p=0,014), что соответствует данным мировой литературы:слева — 78%, справа — 22% (Wang K.
et al., 2015). При сравнении результатов нашегоисследования с данными мировой литературы, также выявлено, что большинство источников тожеотмечают большую кровопотерю и продолжительность операции в группе правостороннихлапароскопических донорских нефрэктомий по сравнению с левосторонними (303 мин против 274мин, р>0,05) (Liu K.L.
et al., 2006). При этом выраженных различий в количествеинтраоперационных осложнений и конверсий в открытую операцию не выявлено. Таким образом,большинство заборов почки у живого донора выполняются с левой стороны, что связано санатомически более длинной левой почечной веной, технически более удобной для имплантациипочечного трансплантата реципиенту (Fabiаn J.F. et al., 2016).Наоснованиивышеизложенногоможнорезюмировать,чтолапароскопическаятрансперитонеальная нефрэктомия слева является оптимальным способом забора почки у живогодонора при трансплантации.
Это подтверждается тем, что при анализе операций у донороввыявлено статистически значимое увеличение общей продолжительности лапароскопическойнефрэктомии справа на 29,4% (p<0,05), кровопотери на 10,2% по сравнению с левосторонней.Помимо этого, левая почка более предпочтительна для забора, так как длинная левая почечная венатехнически более удобна при имплантации почечного трансплантата реципиенту. Однако в рядеслучаев (при наличии противопоказаний к выбору левой почки) целесообразно выполнитьлапароскопическую трансперитонеальную нефрэктомию справа.14В силу того, что требования, предъявляемые к получаемому почечному трансплантату,формируют уникальную методику забора почки (лапароскопическая донорская нефрэктомия) сбережным выделением почечных структур и максимально безопасную для донора, в ходеисследованиявыявилиособенностилапароскопическогодоступадлязаборапочечноготрансплантата у живого донора.
Для этого сравнили лапароскопическую донорскую нефрэктомиюс наиболее близкой по технике малоинвазивной операцией — лапароскопической нефрэктомией,которая выполнялась пациентам (не донорам) по поводу других урологических заболеваний, приэтом был выявлен ряд отличительных признаков по технике операции.В ходе исследования была выявлена тенденция к большей продолжительности операции упациентов 1 группы (доноры) (180,0 [156,0; 220,0] мин), время операции у пациентов 2 группы(сравнения) составило 170,0 [135,0; 200,0] мин, однако различия не достигли статистическизначимого уровня (p=0,156) (Рисунок 4, Таблица 3).340320300280260240мин22020018016014012010080Медиана25%-75%Мин-Макс6040донорыгруппа сравненияРисунок 4 — Продолжительность операции в группе доноров и сравненияТаблица 3 — Распределение пациентов по длительности операции и интраоперационнойкровопотереПоказательПродолжительностьоперации, минИнтраоперационнаякровопотеря, мл1 группа (доноры)(n=47)2 группа (сравнения)(n=45)p180,0 [156,0; 220,0]170,0 [135,0; 200,0]0,156200,0 [150,0; 250,0]180,0 [130,0; 200,0]0,046*15Анализ данных выявил достоверное увеличение интраоперационной кровопотери в 1 группе(доноры) (200,0 [150,0; 250,0] мл) по сравнению со 2 группой (сравнения) (180,0 [130,0; 200,0] мл),p=0,046 (Рисунок 5, Таблица 3).* различия достигли статистически значимого уровняРисунок 5 — Интраоперационная кровопотеря в группе доноров и сравненияТаким образом, в ходе исследования получены данные, что лапароскопическая донорскаянефрэктомия в отличие от лапароскопической нефрэктомии по поводу других урологическихзаболеваний является более продолжительной операцией с большим уровнем кровопотери.
Прианализе техники лапароскопической донорской нефрэктомии пришли к выводу, что причины,приводящие к увеличению длительности и объема кровопотери, связаны с хирургическимиэтапамииособенностямилапароскопическойдонорскойнефрэктомии,отличнымиотлапароскопической нефрэктомии, не связанной с донорством:Во-первых, для получения полноценного функционирующего почечного трансплантатанеобходимо максимально бережное выделение почки и ее структур. Следовательно, почкамобилизуется с паранефральной клетчаткой, мочеточник с парауретеральными тканями, чтоснижает риск повреждения паренхимы почки и стенки мочеточника.Во-вторых, для выполнения качественного анастомоза с сосудами и мочевым пузыремреципиента при оптимальном размещении почечного трансплантата (во время второго этапатрансплантации) необходимо сохранение максимальной длины почечных сосудов и мочеточника наэтапе выполнения лапароскопической донорской нефрэктомии, что приводит к необходимостиклипирования почечной артерии и вены в непосредственной близости к соответствующим16сосудистым магистралям (аорта, нижняя полая вена), что, в свою очередь, увеличиваетпродолжительность операции и риск кровотечения.В-третьих, клипирование и пересечение почечных сосудов выполняется последним этапомоперации, что делает технически неудобным выполнение мобилизации почки по заднейповерхности и зоне верхнего сегмента (при сохраненных сосудах и мочеточнике).В ходе исследования был также выявлен отличительный критерий, применимыйисключительно только к лапароскопической донорской нефрэктомии, — показатель временитепловой ишемии почки — один из ведущих факторов, влияющих на ближайшую и отсроченнуюфункцию трансплантата.
Временем тепловой ишемии следует считать промежуток времени отмомента пережатия почечной артерии до начала гипотермической перфузии, и он не долженпревышать нескольких минут. При этом стремление к уменьшению времени тепловой ишемииприводит к появлению особенностей хирургической техники лапароскопической донорскойнефрэктомии: перед пересечением почечных сосудов почка полностью мобилизуется, мочеточникклипируется и пересекается, рука хирурга вводится в брюшную полость, после клипирования ипересечения сосудов почка извлекается и передается для проведения гипотермической перфузии.В нашем исследовании среднее время тепловой ишемии в группе доноров (n=47) составило100 [90; 110] с, что соответствует данным мировой литературы: среднее время тепловой ишемии —120 с (Lucas S.M.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
