Диссертация (1154779), страница 4
Текст из файла (страница 4)
et al, 2007).Несмотря на большое количество работ, посвященных этому вопросу,рекомендуемые различными авторами параметры отличаются друг от друга,причина этого будет обсуждена нами ниже.Бедренный компонент«Величина БА у взрослого человека составляет приблизительно 15°, однакопричина именно такой ее величины до настоящего времени до конца не ясна», пишут Beckmann J. и соавт.
(2009). Величина уменьшения крутящего момента придействии горизонтальной силы на бедренную кость человека по сравнению сбедренной костью без антеверсии по Beckmann J. и соавт. показана на рисунке1.3. Несмотря на то, что знания об антеверсии бедренной кости у человеканасчитывают несколько столетий и продемонстрированы еще на анатомическихэтюдах Da Vinci L. (Рисунок 1.4), этот вопрос в целом исследован значительноменьше в сравнении с ВА.20Рисунок 1.3 Крутящий момент имеет обратно пропорциональную связь свеличиной антеверсии.абРисунок 1.4а - тазобедренный сустав и бедренная кость по Da Vinci L.б - компьютерная томография тазобедренных суставов 3D - реконструкция.Существует несколько определений бедренной антеверсии:- Visser D.J.
и Konnings. G.J. (1981) считают БА угол между плоскостью,проходящей через мыщелки бедра и плоскостью, проходящей через ось диафиза Би шейку бедренного компонента.21- БА по Murphy S.B. и соавт. (1987) называется угол между осью шейки бедреннойкости (ШБК) и осью, параллельной задней поверхности мыщелков бедра,измеренный в поперечной плоскости.- Согласно определению Harkess W.J.
и соавт. (1992) БА называется угол междуосью ШБК и осью коленного сустава, оцененной в коронарной плоскости.- Наиболее современным является определение Tayton E., (2007): бедреннойантеверсией называется угол отклонения кпереди ШБК по отношению к осимыщелков бедра, спроецированный в горизонтальной плоскости и выражающийвеличину ротации ШБК относительно ее диафиза.Woo R.Y. и Morrey B.F. (1982) впервые упоминают о том, что БА сложнееподдается измерению, чем ВА.
Существуют различные методики прижизненногоизучения БА, например, «trochanteric prominence angle test», или бипланарнаярентгеновская методика по Hermann K.C. и соавт. (1999), однако точное измерениевеличины бедренной антеверсии возможно только при помощи КТ, которая насегодняшний день является методикой выбора (Delialioglu M.O. et al, 2006)(Рисунок 1.5).Harkess W.H. и соавт. (1992) рекомендуют устанавливать бедренныйкомпонент в антеверсии 5-10°, по мнению других авторов оптимальная БАнаходится в пределах от 10 до 15°. Считается, что при антеверсии бедренногокомпонента больше 15° возникает риск переднего вывиха, при ретроверсии - рискзаднего вывиха.Отличаетсяотбольшинстварекомендациймнениеодногоизосновоположников современного эндопротезирования ТБС Charnley J.
(1970),который рекомендует устанавливать ножку в нормоверсии для достижениябольшей стабильности имплантата. Это мнение поддерживают также некоторыедругие ортопеды (Seki M. et al, 1998). В основном рекомендованным значением БАявляется 15°, а при антеверсии более 20° или ретроверсии считается, что возрастаетриск вывиха (Hedlundh U. et al, 1995.). В то же время, в своем исследовании WoolsonS.T. и Rahimtoola Z.O.
(1999) не нашли различий в частоте вывиха головки ТЭТСпри значениях антеверсии более 9° (50 наблюдений) и менее 9° или ретроверсии22(178наблюдений).РекомендуемыеразличнымиавторамивеличиныБАпредставлены в таблице 1.2.Рисунок 1.5 Измерение версии бедра по КТ таза.А) Срез выполнен через середину ВВ, углом ВА является угол между линией,соединяющей передний и задний край ВВ и сагиттальной плоскостью.Б) Срез через центр ГБК, в который виртуально установлен измерительный маркер,проецирующий центр ГБК на изображение С.С) Срез через середину шейки Б, в которую виртуально установлен второйизмерительный маркер.
БА является угол, соединяющий эти две точки и плоскость,тангенциальную задней поверхности мыщелков бедра (D).Таблица 1.2Рекомендуемые параметры пространственного положения, бедренногокомпонента по данным различных авторовИсследовательРекомендуемая величина антеверсииHarkess W.H. и соавт.Hedlundh U. и соавт.Woolson S.T. и соавт.Seki M. и соавт.Charnley J.5°-10°15°Не влияет0°0°23Передняя тазовая плоскость. Угол наклона таза. Понятие комбинированнойантеверсииПередней(фронтальной)плоскостьютазаназываетсяплоскость,определяемая правой и левой передними верхними подвздошными остями ипередней поверхностью лобкового симфиза.
Эта плоскость впервые была описанаRobinson A. и соавт. (1918), как фронтальная плоскость таза. Вертлужной осьюназываетсяось,проходящаячерезцентрвертлужногокомпонентаиперпендикулярная к его краю. Углом наклона таза (переднезадним тазовымнаклоном, тазовой инклинацией или реклинацией) называется угол междупередней тазовой плоскостью и коронарной (фронтальной) плоскостью тела.Наклон таза будет передним в случае, если расстояние между серединой линии,соединяющей передние верхние подвздошные ости и коронарную плоскость,больше, чем расстояние между передней поверхностью лобкового симфиза икоронарной плоскостью (Рисунок 1.6). Наклон таза будет задним в случае, еслирасстояние между серединой линии, соединяющей передние верхние подвздошныеости и коронарную плоскость, меньше, чем расстояние между переднейповерхностью лобкового симфиза и коронарной плоскостью (Рисунок 1.7).Наклон таза равен нулю тогда, когда передняя тазовая плоскость параллельнакоронарной плоскости.
Только в этом случае антеверсия чашки и угол инклинациибудут иметь одинаковые значения при измерении с помощью КТ, КН и напослеоперационных рентгенограммах.Рисунок 1.6 Передний наклон таза по Wan Z. и соавт. (2009)Расстояние между серединой линии, соединяющей передние верхние подвздошныеости и коронарную плоскость больше, чем расстояние между переднейповерхностью лобкового симфиза и коронарной плоскостью.24Рисунок 1.7 Задний наклон таза по Wan Z.
и соавт. (2009)Расстояние между серединой линии, соединяющей передние верхние подвздошныеости и коронарную плоскость меньше, чем расстояние между переднейповерхностью лобкового симфиза и коронарной плоскостью.Положение таза нестатично, оно динамически изменяется во время походкии других повседневных действий. Изменение угла наклона таза приводит кизменению пространственной позиции ВК (Chen E. et al, 2006; Nishihara S. et al,2003; Тихилов Р.М. и соавт., 2015).Согласно данным Lembeck B. и соавт. (2005), каждый градус наклона тазадает изменение функциональной антеверсии чашки примерно на 0.8°.
Такимобразом, наклон таза является фактором, в результате воздействия котороговозникают различия в измерениях позиции вертлужного компонента с помощьюклассической рентгенографии и КТ, а также при использовании техники«свободной руки» и механических направителей при выполнении тотальногоэндопротезирования тазобедренного сустава.При переднем наклоне таза значение антеверсии при измерении поплоскостным рентгенограммам будет меньше истинного, а при заднем наклоне тазанаоборот (Eddine T.A. et al, 2001; Dorr L.D. et al, 2005; Lembeck B.
et al, 2005).В исследованиях Dorr L.D. и соавт. (2005, 2007), Wan Z. и соавт. (2009)детально изучены методика измерения позиции вертлужного компонента ТЭТС спомощью КН и влияние наклона таза на значение определяющих величинпространственной ориентации чашки.популяции представлено в таблице 1.3.Распределение величин наклона таза в25Таблица 1.3Влияние наклона таза на величину антеверсии по Wan Z. и соавт. (2009)Наклон тазаКоличество больных Изменение(всего 619)антеверсиикзади 78 (12.6%)10.4 ± 2.5° (7-20°)Коэффициентпреобразования0.8Наклон тазаболее 10°Наклон таза кзади от 250 (40.4%)1° до 9°Наклона нет53 (8.6%)3.6 ± 2 (1-9°)0.8НетНетНаклон таза кпереди 208 (33.6%)от 1° до 9°Наклон таза кпереди 31 (4.8%)более 10°-3.3 ± 1.8(от-7до-4)-8.3 ± 2.1(от -13 до -4)-0.8-0.7Изменение антеверсии представлено в виде средней величины ± стандартноеотклонение при преобразовании антеверсии, измеренной относительно переднейтазовой плоскости, в измерения, выполненные относительно фронтальнойплоскости.
Положительные значения обозначают увеличение, а отрицательныезначения обозначают уменьшение величины. Коэффициент преобразованияпоказывает, на сколько градусов изменяется антеверсия при изменении наклонатаза на один градус. Положительное значение соответствует увеличению, аотрицательное значение – уменьшению величины.
В 8.6% случаев переднезаднийнаклон таза отсутствовал, величина заднего наклона таза в 40.4% случаевсоставляла от 1°до 9°, в 12.6% случаев - от 10° до 25°, у 33.6% пациентов былпередний наклон таза от 1°до 9°, и у 4.8% от 10° до 25°.Eckman K. и соавт. (2006) пишут о необходимости дополнительного изученияданного вопроса для оптимизации интраоперационной установки чашки вправильномположенииирациональногопослеоперационногоконтроляпослеоперационных измерений.Для снижения частоты вывихов после тотального эндопротезированиятазобедренного сустава McCollum D.E. и соавт.
(1990) предложили методикуустановки вертлужного компонента, учитывающую величину наклона тазапациента,котораядаланачалоконцепциифункциональнойориентациивертлужного компонента, базирующейся на продольной оси тела (коронарная26плоскость), которая была активно развита в последнее десятилетие (Nishihara S.
etal, 2003; Lembeck B. et al, 2005; DiGioia A.M. et al, 2006). Большая амплитуда(от –37° до 44°) наклона таза пациентов в положении на спине, выявленная припредоперационном исследовании, поддерживает эти рекомендации (Nishihara S. etal, 2003; Lembeck B. E al, 2005; Dorr L.D.
et al, 2005; DiGioia A.M. et al, 2006; BabischJ.W. et al, 2008).Пространственная позиция таза уникальна для каждого пациента иизменяется с переменой положения тела (Shon W.Y., 2014). Установка ВК без учетанаклона таза может привести к возникновению импиджмента, вывиха,повышенному износу даже при идеальном положении относительно костнойанатомии ВВ (Tang W.M. et al, 2000, Dorr L.D. et al, 2005; Legaye J.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
