Автореферат (1154754), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Уровень МСР-1<471 пг/мл прогнозируетдостижение целевого уровня ХС-неЛВП.Установленная ассоциация аллели -75G гена АРОА1 с недостижениемцелевых уровней ХС-неЛВП позволяет использовать ее определение в качествепредиктора резистентности к терапии статинами.Продемонстрированы положительные плейотропные эффекты интенсивнойтерапии статинами на воспалительный статус у пациентов, перенесшихишемический инсульт или инфаркт миокарда.Упациентовоченьвысокогосердечно-сосудистогорискапродемонстрирована хорошая переносимость и безопасность высокодозовойтерапии статинами.Показана неврологическая и психологическая безопасность интенсивнойтерапии статинами у пациентов, перенесших ишемический инсульт или инфарктмиокарда.
Продемонстрированы нейтральный эффект на когнитивные функции внезависимости от возраста, наличия перенесенного ишемического инсульта иисходного когнитивного дефицита.Продемонстрированы положительные эффекты высокодозовой терапиистатинами на качество жизни у пациентов очень высокого сердечно-сосудистогориска с улучшением по следующим доменам опросника SF-36: физическоефункционирование, ролевое физическое функционирование, физическая боль,общее здоровье, социальное функционирование, эмоциональное функционированиеи психическое здоровье.Положения, выносимые на защиту.1. Пациенты с перенесенным инфарктом миокарда или ишемическим инсультомдостигают целевого уровня ХС-ЛНП в 42,2% и целевого уровня ХС-неЛВП в 46,5%случаев на фоне интенсивной терапии статинами в течение 6 мес. Достижениецелевых уровней ХС-ЛНП и ХС-неЛВП ассоциировано с более низкими исходнымиуровнями липидов и маркера воспаления – моноцитарного хемоаттрактантногобелка МСР-1 и не связано с клинико-демографическими данными и коморбиднымфоном.2.
Носительство аллели -75G гена гена регулятора метаболизма ХС-ЛВП АРОА1 ассоциировано с недостижением целевого уровня ХС-неЛВП.3. Применение высокодозовой терапии статинами у пациентов очень высокогосердечно-сосудистого риска сопровождается положительной динамикой показателейвоспалительного статуса в виде снижения уровней высокочувствительного Среактивного белка (вчСРБ), моноцитарного хемоаттрактантного белка МСР-1 ирастворимой сосудистой молекулы адгезии sVCAM-1.4. Интенсивная терапия статинами безопасна у пациентов с перенесенным7инфарктом миокарда или ишемическим инсультом.5. У пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска интенсивная терапиястатинами не влияет на когнитивные функции, в том числе у пациентов старше 65лет, с перенесенным ишемическим инсультом и исходным когнитивным дефицитом.6.
Высокодозовая терапия статинами, согласно доменам опросника SF-36,ассоциирована с улучшением таких показателей качества жизни, как физическоефункционирование, ролевое физическое функционирование, физическая боль,общее здоровье, социальное функционирование, эмоциональное функционированиеи психическое здоровье. Более выраженная положительная динамика физическогофункционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья иролевого эмоционального функционирования отмечается у пациентов младше 65 лет.Внедрение в практику.Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебныйпроцесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапииРУДН, а также в практическую работу кардиологических и терапевтическихотделений ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ (Москва).Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедрыпропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапиимедицинского факультета ФГБОУ ВПО Российского университета дружбы народови сотрудников ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ г.
Москвы 08 сентября 2016 г. Материалыдиссертации доложены на Европейском конгрессе по сердечной недостаточности(Севилья, 2015), XXV Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Милан,2015), Симпозиуме Международного общества по атеросклерозу “Anitschkow Days”(Санкт-Петербург, 2016), IV Евразийском конгрессе кардиологов (Ереван, 2016).Публикации: По результатам диссертации опубликовано 12 работ, в томчисле 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 115 страницах исостоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатовсобственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций исписка литературы, включающего 19 отечественный и 140 зарубежных источника.Работа содержит 24 таблицы и 13 рисунков.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследования. В исследование были включены 187амбулаторно наблюдавшихся в ГБУЗ «ГКБ №64 ДЗМ» г.Москвы пациентов (из них120 мужчин), в возрасте от 40 до 85 лет включительно, с анамнезом сердечнососудистых заболеваний (перенесенным инфарктом миокарда или ишемическиминсультом головного мозга) и уровнем ХС-ЛНП>1,8 ммоль/л или ХС-неЛВП>2,6ммоль/л.
Критериями исключения были: уровень триглицеридов (ТГ) >4,5 ммоль/л,непереносимость статинов, беременность и кормление грудью, ХСН III-IVфункционального класса (NYHA), заболевания печени в активной фазе, плазменный8аферез или аферез ХС-ЛНП. Основные характеристики включенных в исследованиепациентов представлены в таблице 1.Таблица 1.Клинико-демографическая характеристика группы наблюдения.ПоказателиМужчины, n (%)Возраст, годы (M±SD)>65 лет, n (%)Курящие, n (%)Абдоминальное ожирение, n (%)индекс массы тела, кг/м2Артериальная гипертония, n (%)Сахарный диабет 2 типа, n (%)Перенесенный инфаркт миокарда, n (%)Перенесенный ишемический инсульт, n (%)Симптомный атеросклероз артерий нижних конечностей, n (%)Хроническая болезнь почек, n (%)ЧКВ/АКШ, n (%)Терапия статинами в анамнезе, n (%)Значение120 (64,2%)60,8±8,670 (37,4)78 (41,7)121 (64,7)29,3±4,8168 (89,8)41 (21,9)136 (72,7)56 (29,9)14 (7,5)23 (12,3)109/24 (58,3/12,8)139 (74,3)Примечание: ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, АКШ – аортокоронарноешунтирование.Средние уровни липидов составили: общий холестерин (ОХС) 5,6±1,6ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛВП) 1,1±0,3 ммоль/л,ХС-ЛНП 3,5±1,3 ммоль/л, ТГ 2,2±1,4 ммоль/л, холестерин липопротеидов оченьнизкой плотности (ХС-ЛОНП) 0,9±0,4 ммоль/л, ХС-неЛВП 4,5±1,5 ммоль/л.Медиана высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) составила 5,3мг/дл (min 0.5; max 97.9).Клинический статус пациентов оценивали с использованием общепринятыхрутинных методов.
На каждом визите всем пациентам определялась частотасердечных сокращений и трижды проводилось измерение клиническогоартериального давления. Средний уровень систолического артериального давлениясоставил 134±19 мм рт.ст., диастолического – 76±11 мм рт.ст., частоты сердечныхсокращений – 71±12 уд/мин.Пациенты получали стандартную терапию сердечно-сосудистых заболеваний.170 (90,9%) пациентов принимали аспирин, 83 (44,4%) – клопидогрел, 14 (7,5%) –тикагрелор, 11 (5,9%) – пероральные антикоагулянты, 108 (57,8%) - ингибиторыангиотензинпревращающего фермента, 51 (27,3%) – антагонисты рецепторовангиотензина II, 151 (80,7%) – бета-блокаторы, 31 (16,6%) – блокаторы кальциевыхканалов, 12 (6,4%) – нитраты.
Двойную антитромбоцитарную терапию получали 83пациента (44,4%).97,5% пациентов с сахарным диабетом получали медикаментознуюгипогликемическую терапию: 31,7% из них (7,0% от общей группы) –комбинированную терапию гликлазидом и метформином, 26,8% (5,9%) –9монотерапию метформином; терапию гликлазидом и инсулином – по18,8% (4,2%)пациентов соответственно.У всех пациентов исходно, через 4 нед и через 6 мес от начала терапииаторвастатином 80 мг/сут оценивались показатели липидного спектра, углеводногообмена, функции почек (креатинин), печени (АСТ и АЛТ) и мышечногоповреждения (КФК).
Углеводный обмен оценивался по концентрации глюкозы всыворотке крови натощак (ферментативный метод). Из показателей липидногообмена определялись концентрации ОХС и ТГ (ферментативный метод), ХС-ЛВП иХС-ЛНП (прямой метод). ХС-неЛВП рассчитывался по формуле ХС-неЛВП = ОХС– ХС-ЛВП.
Расчетным методом определялось отношение ОХС/ХС-ЛВП. Поформуле CKD-EPI рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации.Активность воспалительного процесса оценивалась по уровню СРБвысокочувствительным методом иммунотурбидиметрии с латексным усилением. Увсех пациентов до и через 4 недели после начала терапии аторвастатином 80 мг/сут,методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборовBender Med Systems (Австрия) проводилось определение маркеров воспаления МСР1 (моноцитарный хемоаттрактантный белок, референсные значения в сывороткекрови 74-760 пг/мл) и sVCAM-1 (растворимая сосудистая молекула адгезии,референсные занчения в сыворотке крови 400-1340 нг/мл). Кровь для всехлабораторных анализов брали из локтевой вены натощак.
Концентрацию вчСРБ,МСР-1 и sVCAM-1 определяли после завершения взятия всех проб с немедленнымзамораживанием сыворотки при -20°С, избегая оттаивания и повторногозамораживания.У 58 пациентов славянской этнической принадлежности, давших согласие напроведениефармакогенетическогоанализа,проводилосьопределениеполиморфных вариантов генов CYP3A4 (ген, кодирующий цитохром P4503A4,регулятор метаболизма лекарственных средств в печени) и АРОА1 (ген,кодирующий аполипоротеин А, регулятор метаболизма ХС-ЛВП): ): –75G/A впромоторной области и +83C/T в 5’-нетранслируемой области. Идентификациюполиморфных вариантов вышеуказанных генов проводили методом полимеразнойцепной реакции(ПЦР).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
