Автореферат (1154687), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В ходе его выполнения были сформулированыосновные предикторы развития БА у детей с БЛД. Ими явились низкая масса тела прирождении, поздняя недоношенность, отягощенный семейный аллергоанамнез по БА,сопутствующие атопические заболевания – АтД и АР, тяжелая БЛД, эпизодыбронхиальной обструкции в первые 3 года жизни, особенно на 2-м и 3-м годах жизни(табл.
1).В ходе выполнения третьего этапа диссертационного исследования также былапроведена оценка особенностей течения БА у детей с БЛД. Для решения поставленнойзадачи было проведено сравнение клинической картины течения БА у детей основнойгруппы и группы контроля 2, последняя включала в себя пациентов с БА без БЛД (81ребенок). У пациентов с БЛД статистически значимо БА манифистирует раньше, посравнению с детьми с БА без БЛД, характеризуется более легким течением и более редкойпотребностью в ингаляционных бронхолитиках, но более выраженными лабораторными ихарактерными для данного заболевания маркерами аллергического воспаления –13эозинофилией крови при менее кратном по сравнению с возрастной нормой увеличениисодержания в сыворотке общего иммуноглобулина Е (табл. 2).
Подтверждает диагноз БАобнаружение специфических IgE-антител к ингаляционным (98,7%) и реже к пищевым(32,5%) аллергенам.Таблица 1Однофакторный регрессионный анализ предикторов развития БАФакторОШ [95% ДИ]рГестационный возраст 34-36 недель4,69 [1,91-11,49]0,0007Масса тела при рождении 1500-2499 грамм2,44 [1,34-4,46]0,0037Отягощенный аллергоанамнез по БА4,68 [1,12-19,49]0,0334Наличие АтД8,53 [2,20-33,04]0,0018Наличие АР7,40 [2,60-38,58]0,0022Наличие тяжелой БЛД2,65 [1,15-6,13]0,0218Развитие эпизодов бронхиальной обструкции в первые 32,21 [1,09-4,46]0,0272года жизниКоличество эпизодов бронхиальной обструкции на 2-м1,61 [1,25-2,07]0,0002году жизни (увеличение количества обострений на 1)Количество эпизодов бронхиальной обструкции на 3-м8,72 [2,45-31,11]0,0008году жизни (увеличение количества обострений на 1)Можно видеть, что у пациентов с БА+БЛД по сравнению с пациентами с БАстатистически значимо чаще применялись ИГКС, либо базисная терапия не проводилась,реже назначались антилейкотриеновые препараты (АЛП, табл.
2).Таблица 2Особенности клинической картины, лабораторных маркеров и базисной терапиибронхиальной астмы у детей с бронхолегочной дисплазией и сочетанием БА и БЛДДети с БЛД,Дети с БЛД+БА,р(n=77)(n=81)КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАВозраст постановки диагноза БА,3,504,960,0168медиана [ИКР][2,25-5,00][2,92-7,00]ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫКратность повышения общ.
Ig E,2,236,35<0,0001медиана [ИКР][1,50-3,32][3,30-9,00]Эозинофилия, абс. (%)32 (41,6)21 (25,9)0,0375БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯБазисная терапия не проводилась,34 (44,2)18 (22,2)0,0034количество детей абс. (%)АЛП, количество детей абс. (%)14 (18,2)34 (42,0)0,0021ИГКС, количество детей абс. (%)24 (31,2)13 (16,0)0,0399Примечания: ИКР - интерквартильный размах; АЛП - антилейкотриеновые препараты; ИГКС ингаляционные глюкокортикостероидыУ детей с БА и БЛД, по сравнению с детьми с БА, статистически значимо чащеотмечалось легкое интермиттирующее течение бронхиальной астмы (рис.
6)14Рисунок 6Распределение пациентов по тяжести течения бронхиальной астмыАнамнезУ наблюдавшихся 77 пациентов с сочетанием БА и БЛД, по сравнению с детьмитолько с БЛД, на втором и третьем годах жизни чаще отмечались эпизодыбронхообструктивного синдрома (БОС). Они характеризовались у большинства (69)больных «светлым» промежутком (периодом отсутствия БОС), а также типичными дляастмы признаками (зависимость от воздействия триггеров – аллергенов и поллютантов,сезонность, нормальная или субфебрильная температура тела, быстрый положительныйэффект от воздействия ингаляционных бронхолитиков, прекращение контакта саллергеном).Таким образом, на основании клинико-эпидемиологических данных БА у детей сБЛД можно расценивать как коморбидное заболевание с отдельным фенотипом.
С учетомустановленных предикторов и клинико-анамнестических особенностей БА у детей с БЛД,коморбидностиданныхзаболеванийможнопредложитьследующуюдифференцированную и направленную на поиск в повседневной клинической практикесреди больных БЛД пациентов с БА программу этапного обследования и веденияпациентов (табл. 3).Таблица 3Этапная программа обследования и ведения детей с бронхиальной астмой ибронхолегочной дисплазиейПризнакБЛДБЛД+БАМасса тела прирожденииГестационный возраст< 2500 граммКислородозависимость в36 недельостконцептуальноговозрастаОтягощенный семейныйанамнез по БАлюбая степеньлюбойкак в популяциичаще низкая масса тела (1500- 2499 грамм)чаще 34-36 недель(поздние недоношенные)FiO2 > 30%,CPAP,ИВЛ (тяжелая БЛД)частоЛекарственная терапияЛабораторныеобследованияКлиническая картина (эпизоды бронхиальнойобструкции)15Возраст0-3 года«Светлый промежуток»Триггерыне характеренОРВИЛихорадкасубфебрильная/фебрильнаяне характеренЭффект элиминацииаллергена, ирритантаСезонностьосень-зима-веснаТаблица 3 (продолжение)чаще на 2-3 году жизни истаршехарактеренОРВИ, аллергены, физическаянагрузкаотсутствует/субфебрильнаяхарактеренСопутствующиеаллергическиезаболевания (АтД, АР)не частозависит от триггера:- ОРВИ: осень-зима-весна;- пыльцевые аллергены:весна-лето;- бытовые аллергены:круглогодично;- грибковые аллергены: осеньчастоЭозинофилия крови(>5%)Повышение уровняобщего IgEСпецифические IgEантитела кингаляционным, реже кпищевым, аллергенам,классИнгаляционныебронхолитикиИГКСвозможначастовозможночасто0-1≥2при бронхиальной обструкцииАЛПпри бронхиальнойобструкциибазисная терапия всредних дозах притяжелой БЛД ссимптомамибронхиальнойобструкциине применяютсяИГКС+ДДБАне показанаОмализумабне показаннизкие и средние дозы взависимости от степенитяжести и контролябронхиальной астмыпри наличии сопутствующегоАР/ адъювантная терапия кИГКСдети старше 6 лет принеэффективности средних дозИГКСпоказан при тяжелойнеконтролируемой БАПримечания: АЛП - антилейкотриеновые препараты; АР - аллергический ринит; АтД - атопическийдерматит; БА - бронхиальная астма; БЛД - бронхолегочная дисплазия; ДДБА - длительно действующие β2агонисты; ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды; CPAP (continuous positive airways pressure) создание постоянного положительного давления в дыхательных путях; FiO 2 - фракционная концентрациякислорода во вдыхаемой газовой смеси.16Четвертый этап исследования.
На данном этапе исследования изучалось влияниеиммунопрофилактики с помощью препарата моноклональных антител к F-протеинуреспираторно-синцитиального вируса (РСВ) паливизумаба на риск развития БА у детей сБЛД. За период с 2012 по 2017 гг. 510 пациентов с БЛД, из которых у 34 быладиагностирована БА, на протяжении эпидемиологического сезона получали от 1 до 5инъекций паливузумаба, при этом курс иммунизации считался завершенным при введениине менее 3 доз препарата (табл.
4).Таблица 4Частота введения синагиса за все время наблюденияДети без БАДети с БА(n=476)(n=34)Синагисрабс.%абс.%Вводился24651,81750,00,8408Полный курс22246,638,8<0,0001Неполный курс245,01441,2<0,0001Не вводился23048,21750,00,8408Проведенное нами исследование показало, что наличие иммунопрофилактики РСВинфекции не влияет на развитие БА у детей в дальнейшем.
Однако развитие БА у детей сБЛД статистически значимо связано с неполным курсом (< 3 инъекций) профилактикиРСВ-инфекции с помощью паливизумаба, в то время как полный курсиммунопрофилактики (≥3 инъекций) статистически значимо снижает риск БА (р<0,0001).Пятый этап исследования. На заключительном этапе исследования проводилсяанализ ФВД у детей с БЛД, БА и сочетанием данных заболеваний. По нашим данным, удетей с БА и БЛД, по сравнению с детьми с БЛД, отмечаются статистически значимыеболее низкие показатели ЖЕЛ (р=0,016), но более высокие показатели МОС25 (р=0,0238),а по сравнению с детьми с БА статистически значимо чаще отмечается снижениежизненной емкости легких (р=0,0129). У сформировавших в дальнейшем БА детей с БЛДбольшая часть показателей спирометрии была ниже, по сравнению с детьми как с БЛД,так и с БА изолированно, что может свидетельствовать о более выраженныхобструктивных изменениях у данных пациентов.При проведении пробы с бронходилататором статистически значимых различиймежду сформировавшими и не сформировавшими БА в дальнейшем детьми с БЛД, атакже у пациентов с БА отмечено не было.
Согласно полученным нами данным вдиагностике БА у детей с БЛД исследование ФВД с проведением теста на обратимостьбронхиальной обструкции имеет ограниченное значение.На фоне терапии БА у детей с БЛД было зарегистрировано уменьшение приростаОФВ1 при проведении пробы с бронходилататором.ВЫВОДЫ1.Мета-анализ эпидемиологии связи бронхиальной астмы и недоношенности,бронхиальной астмы и бронхолегочной дисплазии показал, что у недоношенных детейриск развития бронхиальной астмы высокий (ОШ – 1,71; 95%ДИ, 1,55 - 1,88; р<0,00001), ав группе детей с бронхолегочной дисплазией особенно высокий (ОШ – 2,20; 95%ДИ, 1,52– 3,19; p<0,0001), и не выявил статистически значимой ассоциации между атопическимдерматитом и недоношенностью (ОШ = 0,84; ДИ95% 0,59 - 1,19, p=0,32).2.Частота бронхиальной астмы у детей с бронхолегочной дисплазиейсоставляет 7,0%, атопического дерматита – 3,8%, аллергического ринита – 3,6%.3.Предикторами развития бронхиальной астмы у детей с бронхолегочнойдисплазией являются низкая масса тела при рождении (р=0,0037), поздняянедоношенность (р=0,0007), отягощенный семейный аллергоанамнез по бронхиальной17астме (р=0,0334), сопутствующие атопический дерматит (р=0,0018) и аллергическийринит (р=0,0022), наличие тяжелой бронхолегочной дисплазии (р=0,0002), эпизодыбронхиальной обструкции в первые 3 года жизни (р=0,0272).