Автореферат (1146696), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Для диагностики СМиспользуются жесткие пороговые значения коэффициентов ДСМ: РР:Р≥1,05,В:Н<0,86, а для распознавания МВ, согласно Российским рекомендациям(2013), используются менее жесткие пороговые значения названныхкоэффициентов - РР:Р≥ 1,03, В:Н< 0,89, далее обозначаемые нами как мягкиекритерии. Достоверно более частое выявление мягких коэффициентов ДСМ уюношей с низкой МПКТ дало бы нам основание считать оправданнымснижение порогов для коэффициентов ДСМ, выявляющих изменениядлинниковых размеров трубчатых костей у лиц с МВ.Важно отметить, что оба коэффициента ДСМ достоверно чащевыявляются среди юношей с пониженной МПКТ, однако коэффициент В:Н(<0,89) обладает существенно большей диагностической значимостью враспознавании снижения МПКТ (р<0,0001), чем коэффициент РР:Р (≥ 1,03)(р<0,02). Это, в свою очередь, позволяет поставить под сомнениесправедливость диагностического алгоритма МВ, согласно которомудостаточно одного любого из двух коэффициентов ДСМ для решения оналичии этого диспластического фенотипа.
По всей видимости, в алгоритмраспознавания МВ следует ввести требование о наличии обоихкоэффициентов ДСМ.Точно так же проведенная нами проверка различий в частоте выявленияпризнаков арахнодактилии показывает, что изложенное в НР условие овозможности выявления одного из признаков арахнодактилии ведет кгипердиагностике МВ. В группе лиц со сниженной МПКТ достоверно чащевстречается симптом запястья и особенно велики различия в частотевыявления обоих симптомов арахнодактилии. Таким образом, различия вчастоте выявления костных признаков ДЭГ у лиц с нормальной ипониженной МПКТ позволяет утверждать, что в алгоритм диагностики МВследует ввести требование о необходимости выявления обоих мягкихкоэффициентов ДСМ и двух симптомов арахнодактилии.В группах сравнения по нашим данным отсутствовали различия вчастоте выявления сколиотической деформации позвоночника, плоскостопия17и легкой асимметрии грудной клетки.
По всей видимости, следует ввестиуточнения в алгоритм диагностики и не включать легкую юношескуюсколиотическую деформацию позвоночника, небольшое плоскостопие вперечень патологических признаков при подсчете числа костных признаков ирасчете СВСТ.Приведенныеданныеподтверждаютсуществованиетеснойвзаимосвязи между некоторыми костными признаками ДЭГ и состояниемМПКТ и обоснованность наших предположений о единой генетическойприроде изменений костной ткани, характерных для МВ и других СМПФ.При сопоставлении показателей МПКТ среди лиц с ПМК и безпризнаков ПМК нам не удалось выявить достоверных различий МПКТмежду группами. Однако отсутствие различий МПКТ среди лиц с ПМК и лицс нормально функционирующим митральным клапаном может быть связано сизбранными критериями диагностики ПМК и учетом степени вовлечениякостной системы в патологический процесс.
Дело в том, что приисключительно ЭхоКГ диагностике ПМК к этой группе оказываютсяотнесенными лица, не имеющие синдрома первичного ПМК. Для проведенияанализа МПКТ у лиц с генетически детерминированным синдромом ПМКнаша выборка явно недостаточна (1 пациент с ПМК с СВСТ, 6 пациентов сПМК, диагностированном при использовании более жестких ЭхоКГ критериев).Следует отметить, что в группе лиц с ПМК, диагностированном припролабировании створок митрального клапана более чем на 2 мм по даннымЭхоКГ ( n=6) определяется тенденция к более низким значениям Z-критерия(-1,48 против -0,72 в контрольной группе, р=0,1). Таким образом, уточнениевзаимосвязей между степенью минерализации костной ткани и ПМК требуетпроведения дальнейших исследований.В результате анализа физической активности обследованных намиюношей низкие физические нагрузки (менее 150 минут в неделю) быливыявлены у большинства обследуемых лиц.
Так, в спортивных секциях (в томчисле в течение непродолжительного времени) занимались лишь около 3 %лиц. Вероятно, большую роль в этом играет сознательное ограничениефизической активности в детском возрасте.В группе лиц с более низкой МПКТ (Z-критерий ниже-1,5 SD)адекватную физическую активность имели только 22,7 % обследуемых, тогдакак среди лиц с нормальной МПКТ юношей, имевших физические нагрузкиболее 150 минут в неделю - 46,2 % (р=0,02). Исходя из полученных данных,можно заключить, что достаточный уровень физической активности являетсяважным фактором достижения адекватной пиковой костной массы в молодомвозрасте и наиболее простым методом профилактики ОП.С целью оценки костного метаболизма определялась концентрация в18сыворотке крови общей щелочной фосфатазы (ЩФ) и остеокальцина (ОК),которые отражают процесс костного формирования. ОК является маркеромкостного ремоделирования, когда остеосинтез и резорбция изменяютсяоднонаправлено, и специфическим показателем при рассогласованномпроцессе костного формирования.
Маркером костной резорбции послужилпаратиреоидный гормон (ПТГ) в сыворотке крови. Также определялсяуровень общего кальция и фосфора в сыворотке крови.При исследовании показателей кальциево-фосфорного метаболизма висследуемых группах достоверных различий не получено.Анализбиохимических маркёров костного обмена в группе лиц с СВСТ выявилболее высокие средние значения ЩФ и ОК сыворотки по сравнению сконтрольной группой (р=0,08). Уровень ПТГ у лиц с признаками СВСТдостоверно не отличался от группы контроля. Отсутствие измененийкальциевого гомеостаза в группах больных с признаками СВСТ указывает наиной, не связанный с дефицитом кальция, механизм нарушений костногообмена. Выявленный более высокий уровень метаболизма ОК у лиц свыраженным СВСТ свидетельствует об остеопении у пациентов этойгруппы, а умеренное повышение активности ЩФ у лиц с СВСТсвидетельствует о рассогласовании процессов костного ремоделирования.Перспективы дальнейшего исследованияДля полного понимания нарушения процессов ремоделированиякостной ткани у лиц с ДСТ и определения тактики медикаментознойпатогенетической коррекции требуются дальнейшие исследования, так какимеющиеся в литературе данные о роли активации трансформирующегофактора роста -β - сигнального пути в развитии остеопороза при мутацияхFBN1 и синдроме Марфана дают основание предполагать, что и при целомряде марфаноподобных состояний (MASS-синдром, синдром Луиса-Дитца,синдром эктопии хрусталика, пролапс митрального клапана с признакамисистемного вовлечения соединительной ткани) и МВ ведущую роль вразвитии характерных костных деформаций и остеопении играеттрансформирующий фактор роста-β.
Это, в свою очередь, дает основаниедля предположения о том, что лиц с марфаноидной внешностью имеетместо увеличение концентрации трансформирующего фактора роста-β всыворотке крови.ВЫВОДЫ1. У лиц с астеническим типом конституции и дефицитом массы теласреднее количество костных признаков выше, чем у лиц нормостеническоготелосложения (3,6 против 2,8, р=0,001).
У них чаще выявляются признакиарахнодактилии и арковидное небо, что, однако, не дает основанийрассматривать астеническую конституцию и дефицит массы тела как19облигатные признаки ДСТ.2.У половины практически здоровых лиц молодого возраста састеническим типом конституции и дефицитом массы тела (51,4 % случаев)выявляются признаки марфаноидной внешности. Столь высокая частотавыявления МВ во многом объясняется существованием упрощенногоалгоритма диагностики МВ, в котором использован формальныйколичественный подход к распознаванию этого фенотипа (наличие 4х любыхкостных признаков).3. Снижение минеральной плотности костной ткани у юношейассоциируется, прежде всего, с такими костными признаками, какдолихостеномелия, арахнодактилия, вальгусная деформация стопы,арковидное нёбо.
В то же время сколиотическая деформация позвоночника,плоскостопие не ассоциированы со снижением МПКТ.4. Марфаноидная внешность как фенотип у практически здоровыхюношей с пониженным питанием, характеризуется выраженным снижениемМПКТ. У лиц с марфаноидной внешностью в сравнении с лицами безпризнаков вовлечения костной системы показатели МПКТ существенно ниже(р=0,0002).5. Среди лиц с пятью и более баллами СВСТ достоверно чащевыявляется снижение МПКТ. Средние показатели Z-критерия среди лиц спризнаками СВСТ в 5 баллов и более составили -1,09±0,7 SD.
У лиц безпризнаков СВСТ средний Z-критерий составил 0,13±0,6 SD (р< 0.0008).6.У лиц с признаками выраженного СВСТ (5 и более баллов)выявлены биохимические признаки нарушения минерализации костей, несвязанные с дефицитом кальция. У них обнаружен более высокий уровеньметаболизма остеокальцина и умеренное повышение активности щелочнойфосфатазы, что может свидетельствовать о рассогласовании процессовкостного ремоделирования.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.В группу риска по развитию остеопороза среди лиц молодоговозраста следует отнести пациентов, при фенотипическом обследованиикоторых выявляются признаки марфаноидной внешности и СВСТ, что, всвою очередь, является показанием к проведению денситометрии идинамическому наблюдению за МПКТ.2.С учетом выявленной взаимосвязи остеопенического синдрома имарфаноидной внешности стандартные профилактические и лечебныемероприятия, направленные на активацию формирования костной массы улиц молодого возраста с признаками вовлечения костной системы должныбыть дополнены препаратами, воздействующими на метаболизмсоединительной ткани согласно алгоритму, предложенному в Национальныхрекомендациях по диагностике наследственных нарушений соединительной20ткани (2013).3.Достаточный уровень физической активности является одним изнаиболее важных и доступных методов формирования адекватного пикакостной массы.Список работ, опубликованных по теме диссертации.Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК1.
БелоусоваТ.И.Остеопорозинаследственныенарушениясоединительной ткани у лиц молодого возраста / Т.И. Белоусова, М.А. Убелс,Э.В. Земцовский // Вестник Северо-западного государственногомедицинского университета им. И.И. Мечникова.— 2013.— том 5.—№3.— с.
145-151.2.ЗемцовскийЭ.В.Диагностиканаследственныхнарушенийсоединительной ткани. Итоги и перспективы / Э.В. Земцовский, Э.Г. Малев,С.В. Реева, Е.Б. Лунева, Н.Н. Парфенова, М.Ю. Лобанов, Е.Л. Беляева, Е.В.Вютрих, Е.В. Тимофеев, Т.И. Белоусова, О.А. Бергмане, Б.И. Зарипов, А.Л.Коршунова, И.А. Панкова // Российский кардиологический журнал.— 2013.—№ 4.— с. 38-45.3.Реева С.В. Вегетативная дисфункция и нарушения реполяризации наЭКГ покоя и нагрузки у лиц молодого возраста с марфаноидной внешностьюи пролапсом митрального клапана / С.В. Реева, Э.Г. Малев, Е.В. Тимофеев,И.А. Панкова, Б.И.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
