Автореферат (1146693), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Диссертацияизложена на 152 страницах машинописного текста. Содержит введение,материалы и методы, обзор литературы, результаты собственных исследований,изложенные в 5 главах, выводы, практические рекомендации и списоклитературы. Работа содержит 70 таблиц и 5 рисунков. Библиографическийуказатель включает 168 источников литературы, в том числе 83 отечественныхи 85 зарубежных авторов.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы. Исследование проводилось на базе СПб ГБУЗ«Александровская больница».
В исследование включено 125 пациентов ввозрасте от 42 до 86 лет (средний возраст 69,6 лет) с ХСН II-IIIфункционального класса (ФК) по классификации NYHA (New York HeartAssociation). ХСН имела преимущественно ишемическую этиологию.Диагноз ХСН устанавливался в соответствии с Национальнымирекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН четвертогопересмотра (Мареев В. Ю. и соавт., 2013).
Функциональный класс ХСНобъективизировался по тесту шестиминутной ходьбы (ТШХ) в условияхбольничного коридора с предварительно нанесенной разметкой. Если пациентза 6 минут проходил 150 метров и менее, то устанавливался IV ФК ХСН, от 151до 300 метров – III, от 301 до 425 метров – II, от 426 до 550 метров – I. Еслипациент проходил за 6 минут 551 метров и более, то оснований для диагностикиХСН не было (0 ФК).Методом рандомизации все пациенты были разделены на 4 группы.
Впервую экспериментальную группу (I) вошло 34 человека, которые помимостандартной терапии получали высокоочищенные омега-3-ПНЖК в дозе 2грамма в сутки. Во вторую экспериментальную группу (II) включено 19пациентов, которым наряду с традиционной терапией ХСН проводили курспроцедур электросонотерапии.
Третью экспериментальную группу (III)составили 38 пациентов, которым была назначена глюкозо-калий-инсулиновая- 10 -смесь в составе стандартной терапии ХСН. В группу контроля (IV) вошло 34человека, получающие оптимальную медикаментозную терапию ХСН.Группы обследованных больных были сопоставимы по возрасту, полу,тяжести клинического состояния, частоте сопутствующей коморбиднойпатологии.В исследование были включены пациенты, которым не планировалосьизменение курса консервативной терапии на период обследования ипоследующего контроля эффективности изучаемого метода терапии, а такжеполучавшие стандартное лечение ХСН с возможным применениемсопутствующей симптоматической терапии.Характеристика проводимой терапии.
Первая группа больныхпринимала ежедневно высокоочищенные омега-3-ПНЖК в составе препарата«омакор» в дозе 2 грамм в сутки по 2 грамма 1 раз в день. Курс лечениясоставил 14 дней.Второй группе больных лечение проводили трансцеребральноимпульсными токами прямоугольной формы от аппарата «Электросон-10-5». Внашем исследовании мы применяли следующие параметры: частотаимпульсного тока составляла 15 Гц, форма импульсов применяласьпрямоугольная, продолжительность сеансов увеличивалась с 30 до 45 мин к 3-йпроцедуре. Процедуры проводили по глазнично-ретромастоидальной методике.Сила тока регулировалась индивидуально по ощущениям больного, до 0,8 мА.Терапия проводилась ежедневно.
Курс лечения состоял из 14 процедур.Третья группа больных получала глюкозо-инсулин-калиевую смесь вследующем составе: глюкоза 5%-300 мл, хлористый калий 10% 10 мл, инсулин– 4 ЕД. Смесь вводили внутривенно, капельно, со скоростью 20-40 капель вминуту один раз в сутки. Курс лечения составил 14 дней.Четвертая группа (группа контроля) получала две недели ОМТ, котораявключалаингибиторыангиотензинпревращающегофермента,βадреноблокаторы, диуретики, спиронолактон.Клинико-инструментальные методы обследования. Всем пациентам,участвующим в исследовании, проводили стандартное кардиологическоеклиническое обследование, исследование трофологического статуса поантропометрическим показателям, клиническому и биохимическому анализамкрови, электрокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру,эхокардиографию, тест с шестиминутной ходьбой, оценку качества жизнипациентов при помощи Миннесотского опросника.Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования вовсех четырех группах наблюдения выполнялись до лечения и через 14 днейпосле соответствующей терапии.Оценка динамики клинических проявлений заболевания проводиласьпутем оценки антропометрических показателей, использования опроса, осмотрабольных, включающего аускультацию сердца с определением ЧСС (уд/мин),- 11 -измерение АД методом Короткова, аускультацию легких, перкуссию ипальпацию печени, контроль за состоянием нижних конечностей на наличиеотеков и пастозности голеней.Гемодинамические параметры оценивали путем измерения САД, ДАД ипульса на правой руке после 10-минутного пребывания пациента в положениисидя 3 раза с 1-минутным интервалом между измерениями; затем стоя через 1минуту после изменения положения тела.
САД, ДАД измеряли при помощитонометра, используя аускультативный метод Короткова. Учитывали средниерезультаты произведенных измерений. ЧСС и ритмическую деятельностьсердца оценивали в ходе проведения аускультации сердца и по данным ЭКГисследования.Лабораторные анализы включали: клинический анализ крови, общийанализ мочи, определение содержания в крови триглицеридов, общегохолестерина, ЛПОНП, фибриногена, протромбинового индекса (ПТИ), общегобилирубина, общего белка, альбумина, глюкозы, ферментов (АЛТ, АСТ, КФК,ЛДГ),Статистический анализ.
Результаты исследования были статистическиобработаны с использованием пакета программ «STATISTICA 6.0». Проверкуна нормальность распределения проводили с помощью критерия ШапироУилка. Результаты показателей с нормальным распределением представленысредним значением и стандартным отклонением в виде М±σ. Сравнениеколичественных показателей с нормальным распределением проводилосьсогласно требованиям параметрической статистики с использованием tкритерия Стьюдента для двух независимых величин.
В случае ненормальногораспределения использовали непараметрические методы. В этом случае данныепредставлялись как медиана и интерквартильный размах (25-й и 75-йпроцентили) [Me (Q1;Q3)]. Для сравнения количественных признаковприменяли критерий Манна-Уитни.Для сравнений нескольких групписпользовался критерий Краскела-Уоллиса. Критический уровень значимости(р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принималсяравным 0,05.
Анализ корреляционных связей между изучаемыми показателямивыполнен по методу линейной корреляции Пирсона (r). Корреляционные связисчитались прямыми при положительном коэффициенте линейной корреляции иобратными при отрицательном коэффициенте.
Также определялась силакоэффициента линейной корреляции: при значении r≥0,75 – сильная связь, призначениях 0,25≤r≤0,75 - умеренная, при r≤0,25 корреляционная связь считаласьслабой.- 12 -РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕОценивая вероятное влияния вспомогательных и дополнительных средствтерапии ХСН на субъективные показатели заболевания мы выяснилиследующие обстоятельства. Как ОМТ, так и ОМТ с омега-3-ПНЖК позитивновлияли на динамику клинического состояния больных.
Включение омега-3ПНЖК в комплекс ОМТ не привносило дополнительного позитивного вклада вснижение степени одышки, отеков. Однако, эти препараты обусловливалидополнительное увеличение дистанции ТШХ в группе наблюдения I на156,7±22,8 метра (против 79,07±11,9 метра в группе контроля, р<0,05) иснижение ФК ХСН на 1,29±0,63 (против 0,72±0,12 в группе контроля, р<0,05)(таблица 1). Подобные результаты получены в работах итальянских и японскихученых (Nodari S. et all., 2011; Kohashi K.
и соавт., 2014). Мы полагаем, чтоприведенные изменения объективных признаковХСН обусловленыдополнительным структурно-метаболическим эффектом Омега-3-ПНЖК илогично ассоциированы с полученными нами результатами.Дополнительное применение ЭСТ также, на первый взгляд не имелоаддитивного влияния на течение ХСН (отсутствие значимого изменениясубъективных признаков). Однако, оценка таких объективных параметров какТШХ и ФК ХСН позволяет заключить, что ЭСТ также имеет дополнительный кОМТ вклад в коррекцию признаков ХСН.
Так в группе получающей помимостандартного лечения процедуры ЭСТ прирост ТШХ составил 114,2±22,3 метрапосле терапии (против 79,07±11,9 метра в группе контроля, р<0,05), а снижениеФК ХСН составило 1,14±0,47 (против 0,72±0,12 в группе контроля, р<0,05)(таблица 1).
Аналогичных данных в литературе мы не нашли. По нашемумнению, приведенные позитивные результаты, отражающие дополнительныйвклад ЭСТ в лечение ХСН в первую очередь объясняются своеобразнымэнергосберегающим эффектом, когда во время дополнительного отдыха и поддействием вегето-корригирующих импульсов ЭСТ формируется болееблагоприятный метаболический и регуляторный баланс в миокарде (накоплениеэнергетических субстратов, замедление их расхода, снижение избыточногосимпатического тонуса).Повышение толерантности к физической нагрузке в обеих группах, понашему мнению, так же обусловлено достоверным увеличением насоснойфункции левого желудочка по данным ЭХО-КГ в группе наблюдения I, итенденцией к увеличению этого показателя в исследуемой группе II. Этоподтверждается тем, что обнаружена умеренная корреляционная связь междувеличиной фракции выброса и пройденным расстоянием. Коэффициенткорреляции составил 0,52 (р=0,02).- 13 -Как следствие увеличения толерантности к физическим нагрузкам, вобеих исследуемых группах (I и II) достоверно снизился функциональный классХСН.В нашем исследовании в группе наблюдения III не получено позитивногоклинического эффекта в виде увеличения ТШХ и снижения ФК ХСН посравнению с группой контроля (таблица 1).
Возможно, это связано с короткимкурсом проводимой терапии.Таблица 1. – Сравнение средней разности величин изменения ТШХ и ФКХСН у пациентов групп наблюдения I, II и III и группы контроля до и послетерапииГруппа 1Группа 2Группа 3(ОМТ+омег (ОМТ+ЭСТ)(ОМТ+ГИКС)а-3-ПНЖК)Сред. разности 156,7±22,8* 114,2±22,3*86,06±12,9величинизмененияТШХ до/послетерапииСред. разности 1,29±0,63* 1,14±0,47*0,70±0,06величинизменения ФКХСН до/послетерапииПримечание: * - достоверно по сравнению с группой контроля.Группаконтроля(ОМТ)79,07±11,90,72±0,12Во всех исследуемых группах не было выявлено достоверных измененийконечно-диастолических (КДР) и конечно-систолических размеров сердца(КСР), что, по-видимому, связано с непродолжительным курсом лечением вовсех четырех группах.
Однако, определялась тенденция к уменьшению КСР вгруппе, получавшей омега-3-ПНЖК, близкая к достоверной.Включение в состав стандартного лечения ХСН омега-3-ПНЖК приводитк увеличению фракции выброса на 2%, против 0,85% в группе контроля.Различия достоверны (р<0,05). Подобные результаты были опубликованы вряде работ (Nodari S. et al., 2011; Kohashi K et al.,2014; Chrysohoou C. et al.,2016). По нашему мнению, это связано как с увеличением резервныхвозможностей и более лучшей адаптацией сердца к нагрузкам и патологическимпроцессам, так и с действием омега-3-ПНЖК на ионные каналы, особенно накальциевые каналы L-типа.- 14 -Помимо этого, мы получили снижение давления в лёгочной артерии,которое достоверно уменьшалось в группе, получавшей омега-3-ПНЖК (на3,64±0,82 мм.рт.ст в исследуемой группе, против 0,794±0,12 мм.рт.ст.
в группеконтроля, р<0,05). Это вполне объяснимо тем, что из продукта взаимодействияомега-3-ПНЖК и 5-липоксигеназы – ЭПК – образуется простагландин I3,который обладает вазодилатирующим действием (Перова Н.В., 2006). Такжеизвестно, что омега-3-ПНЖК благоприятно влияют на функцию эндотелия(Goodfellow J. et al., 2000; Wang Q. et al., 2012). Всё это может привести кснижению давления в лёгочной артерии, что уменьшает нагрузку на миокард,приводя, таким образом, к более быстрой редукции клинических симптомовдекомпенсации ХСН и, как результат, улучшению общего самочувствияпациентов.Кроме того, у больных получавших в составе комплексной терапииомега-3-ПНЖК определяется уменьшение размеров легочной артерии (на0,09±0,001 в исследуемой группе, против 0,02±0,001 в группе контроля, р<0,05).Влияние омега-3-ПНЖК на этот показатель может быть связано с уменьшениемдавления в легочной артерии, что в свою очередь приводит к уменьшениюразмеров легочной артерии.Обращает на себя внимание тот факт, что диастолическая функция левогожелудочка (ДФЛЖ) у группы больных, получавших омега-3-ПНЖК в составеОМТ, имела положительную динамику после проведенной терапии посравнению с группой контроля (таблица 2 и 3).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
