Автореферат (1146684), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Выполненанализ полученных клинико-лабораторных и инструментальных данных.Проводилась коррекция терапии с учетом полученных данных. С помощьюстатистического анализа данных произведена объективизация сделанныхвыводов.Структура и объем работыДиссертация изложена на 143 страницах машинописного текста исостоит из введения, обзора литературы, материалов и методовисследования, собственных результатов, обсуждения, представленных в4 главах, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована16 таблицами и 13 рисунками.
Библиографический список литературысодержит 307 источников, из которых 113 отечественных и 194 зарубежных.7МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование проводилось на базе отделения хронического ГД ООО"Центр диализа – Санкт-Петербург". В исследовании приняли участие 140человек, из них 77 женщин и 63 мужчин (55% и 45%, соответственно).Средний возраст пациентов составил 48,75±7,7 лет. Длительностьзаместительной терапии колебалась от 1 до 12 месяцев.Критерии включения пациентов в исследование:1.
Больные с ХПН терминальной стадии (ХБП 5ст), получающиезаместительную терапию методом хронического гемодиализа.2. Больные с ХПН терминальной стадии (ХБП 5ст), получающиезаместительнуютерапиюметодомгемодиафильтрации.Длительность заместительной терапии не более 1 года лечения.Критерии исключения пациентов из исследования: Пациенты с острымивоспалительнымиреакциямиилиобострениямихроническихвоспалительных заболеваний в течение месяца до момента обследования, атакже в состоянии гипергидратации на момент обследования.Методика клинико-лабораторного обследования пациентов.
Дляпациентов в отделении ХГД перечень лабораторных исследований включалметодики, применяемые по схеме обследования диализного пациента:клинический анализ крови, общий белок (ОБ), альбумин, холестерин (ХС),триглицериды, мочевая кислота, аспартатаминотрансфераза (АСАТ),аланинаминотрансфераза (АЛАТ), протромбин, фибриноген, С – реактивныйбелок, креатинин, натрий, калий, кальций, фосфор сыворотки крови,определяемые до начала сеанса ГД, мочевина определялась дважды – до ипосле сеанса ГД. Общий белок определялся биуретовым методом,абсолютное значение альбумина бромкризоловым пурпурным синхронметодом (реактив фирмы Beckman coulter, США). Уровень СРБ определялсяполуколичественным методом. Лабораторные исследования проводились набазе ООО «Лабтест» (Санкт-Петербург), ООО «Инвитро» (Москва).Адекватность дозы диализа рассчитывалась по уравнению кинетикимочевины, предложенному J.T.
Daugirdas (1995). Адекватной дозой диализасчитался уровень Kt/V превышающий 1,4.Методика антропометрического обследования. Рост тела был измеренантропометром с точностью до 0,5 см, масса тела определялась намедицинских весах с точностью до 0,1 кг. Все измерения проводились до ипосле сеанса ГД.8Методы обследования функционального состояния органов СССпациентоввключалиизмерениеАДпометодуКороткова,электрокардиографическое исследование в 12 общепринятых отведениях нааппарате SCHILLER, эхокардиографию на ультразвуковом аппарате SanolineG60S Siemens Vivid 7 Dimension General Electric Co по методике двухмернойэхокардиографии с использованием М и В режимов.
Для оценки физическойтолерантности и объективизации функционального статуса использовалсятест 6-минутной ходьбы, соответствующий субмаксимальной нагрузке.Методикаисследованиятяжестисопутствующейпатологии:индекс коморбидности для оценки прогноза у больных с длительнымисроками наблюдения - балльная система оценки возраста и наличияопределенных сопутствующих заболеваний. При его расчете суммировалисьбаллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавлялсяодин балл на каждую декаду жизни при превышении пациентомсорокалетнего возраста.
Пациенты, находящиеся на лечении ГД, изначальноимели значения индекса «2» за счет наличия терминальной ХПН.Методы обследования психического статуса пациентов. Исследованиеносило комплексный характер и включало клинический, психометрическийметоды. Скрининг психических расстройств осуществлялся с помощьюГоспитальной шкалы тревоги и депрессии. Для оценки выраженностинарушений применялись клинические шкалы депрессии и тревогиГамильтона.Комплаенс оценивался с помощью опросника отношения к лекарствамDrug Attitude Inventory (DAI-10), который отражает общие установки,субъективное самочувствие и ожидания, осознание болезни (чем меньшебалл, тем ниже степень комплаенса).
Объективная (экспертная) оценкакомплаенса проводилась врачом на основании оригинальной 5-балльнойшкалы, включающей следующие параметры: соблюдение приема препаратов(пропуск приема менее 25% – полная комплаентность, 25–65% – частичнаякомплаентность, более 65% – нонкомплаентность); регулярность посещенияврача; выполнение рекомендаций по диете; соблюдение режима; выполнениерекомендаций по образу жизни и дозированной физической нагрузке.
Общаяоценка комплаенса по этим показателям составляла: 5 баллов – высокийкомплаенс, 3–4 балла – средний и менее 3 баллов – низкий комплаенс.Когнитивные функции изучались с помощью краткой шкалы оценкипсихического статуса (MMSE), направленная на оценку ориентировки вовремени, восприятия, способности к воспроизведению,концентрациивнимания, памяти, речи.9Для оценки качества жизни применялась визуально-аналоговая шкалаВАШ,прииспользованиикоторойпациентоценивалсвоюудовлетворенность жизнью в баллах от 1 до 100.Методы статистического анализа.
Статистический анализ полученныхданных проводился с использованием параметрической и непараметрическойстатистики. Характеристики выборок были представлены в виде «среднееарифметическое ± стандартное отклонение». Распределение признаковпроверялось графически по гистограмме и квантильной диаграмме, а также спомощью описательной статистики и теста Колмогорова-Смирнова.Параметрические методы (критерии Стьюдента) использовали присоблюдении следующих условий их применения (нормальное распределение,равенство дисперсий, интервальная шкала и независимость наблюдений).Однофакторный дисперсионный анализ для повторных наблюденийприменяли для сравнения средних для одной зависимой количественнойпеременной, измеренной 3 раза при соблюдении условий (нормальноераспределение, интервальная шкала, сферичность).
Проверка сферичностиосуществлялась по критерию Mauchly. При несоблюдении условиясферичности применялась поправка Бонферони. В случае скошенногораспределения данные представлялись с помощью медианы и перцентилей.Качественные данные (дихотомические, номинальные и порядковые)анализировались с помощью критерия хи-квадрат.
Критический уровеньзначимости принимали равным 0,05. Статистическая обработка выполняласьс использованием программы SPSS 10.0.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕПо данным самооценки, клинически очерченная депрессия былавыявлена у 24,9% пациентов с ХБП, получающих заместительную терапиюметодом гемодиализа. Выраженность депрессии составила в среднем 7,4±0,57 балла по Госпитальной шкале. Согласно самооценке больных тревогавстречалась чаще – в 42,7% случаев, причем ее выраженность была большепо сравнению с депрессией и достигала 8,4±0,59 баллов.Несмотря на то, что доминировали жалобы соматического характера,при углубленном опросе больные предъявляли также жалобы на сниженноенастроение, различные нарушения сна, снижение аппетита, утрату интересов,снижение уверенности в себе, безрадостность, повышенную утомляемость,раздражительность, неспособность расслабиться.10По данным шкалы Гамильтона, депрессия отмечалась у 77 (75,8%)больных и достигала 14,32±1,01 балла. Из них у 59 (58,8%) больныхнаблюдался «малый» депрессивный эпизод, у 19 (18,58%) – «большая»депрессия.Повышенный уровень тревоги имел место у 52 (52,7%) больных(15,48±2,12 балла по шкале тревоги Гамильтона), среди них у 28 (27,4%)пациентов наблюдались отдельные симптомы тревоги, а у 25 (25,3%) –клинически очерченное тревожное состояние.В структуре депрессии преобладали симптомы подавленногонастроения, ипохондрия, анергия и общесоматические симптомы (рисунок1).Рисунок 1.
Структура депрессии (баллы по шкале депрессииГамильтона)Примечание. 1 – депрессивное настроение; 2 – чувство вины; 3 –суицидальная настроенность; 4 – ранняя бессонница; 5 – бессонница всередине ночи; 6 – поздняя бессонница; 7 – анергия; 8 – заторможенность; 9 –ажитация; 10 – психическая тревога; 11 – соматическая тревога; 12 –желудочно-кишечные симптомы; 13 – общие соматические симптомы; 14 –генитальные симптомы; 15 – ипохондрия; 16 – потеря массы тела; 17 –критикаВ структуре тревожных расстройств доминировала инсомния, вменьшей степени была выражена гипотимия (рисунок 2).11Рисунок 2. Структура тревоги (баллы по шкале тревоги Гамильтона)Примечание. 1 – тревожное настроение; 2 – напряжение; 3– страхи; 4 –инсомния; 5 – интеллектуальные нарушения; 6 – депрессивное настроение; 7– соматические мышечные симптомы; 8 – соматические сенсорныесимптомы; 9 – сердечно-сосудистые симптомы; 10 – респираторныесимптомы; 11 – гастроинтестинальные симптомы; 12 – мочеполовыесимптомы; 13 – вегетативные симптомы; 14 – поведение при осмотре.Отмечено, что гипотимия нередко сочеталась с тревогой, страхомвнезапной смерти.В клинической картине психических расстройств у обследованныхбольных наряду с тревогой и депрессией в 29% случаев были отмеченыипохондрические расстройства, у 18% пациентов - астенический синдром.Тяжестьсоматическойпатологии,наличиеперманентнойсоматогенной витальной угрозы у данной категории пациентовобусловливают смешанный характер психических расстройств.Можно констатировать определенное расхождение объективных исубъективных данных обследования, что обусловлено, по-видимому, тем, чтопациенты в большей степени фиксированы на тревожных проявлениях(рисунок 3).Рисунок 3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
