Автореферат (1146681), страница 4
Текст из файла (страница 4)
При субтотальном панкреонекрозе имело место поражение не только соседнихотделов железы, но и в сочетании «головка и хвост» (рис. 4).Рис. 4. Структура преимущественного поражения ПЖ при крупноочаговом и субтотальном ПН.Доля поражения головки ПЖ, по совокупности изолированного и сочетанного поражения,превалирует и составляет 43 (59,7%) случая, поражение тела отмечено в 26 (36,1%) ихвоста железы в 29 (40,3%) случаях. Локализация очага деструктивного пораженияопределяла развитие различных вариантов углеводных нарушений (рис. 5).Поражение головки железы сопровождалось в 71,4% случаев стрессорнойгипергликемией и в 61,9% - нарушением толерантности к глюкозе.
Некроз тела железы в42,8% случаев проявился нарушением толерантности к глюкозе и в 50% - сахарнымдиабетом. Наличие деструкции в хвосте поджелудочной железы проявлялось в 38%случаев развитием нарушения толерантности к глюкозе и в 72% - сахарного диабета вовремя или после стационарного лечения (p<0,025).Несмотря на более тяжелое состояние больных проспективной группы, за счетразработанного алгоритма удалось снизить у лиц с развившимися стойкими углеводныминарушениями частоту развития парапанкреатита с 55,0% до 41,0% и инфицирования15очагов деструкции с 26,1% до 23,1%, а в отдаленном периоде уменьшить частоту развитияпанкреатического свища с 6,8% до 2,2%.
Уровень летальности в ретроспективной группесоставил 14,5%, а в проспективной — 13,1%.При оценке качества проводимого лечения важны такие критерии как летальность,выживаемость и частота развития ранних осложнений. Также необходимо оцениватьсроки нахождения больных в ОАРИТ и в стационаре в целом.По нашим результатам, пребывание больных в ОАРИТ в целом увеличилось повремени с 10,6+9,3 (в ретроспективной группе) до 12,7+15,5 (в проспективной группе)суток (при p<0,0001). В группе с нарушением толерантности к глюкозе с 13,0+8,3 до20,3+23,1 суток. В остальных группах сроки лечения в отделении реанимациисущественно не изменились.
Сроки нахождения больного в стационаре в ретроспективнойСтандартные диагностические исследованияСтандартные консервативные лечебные мероприятияКонсервативное лечение(без оперативного вмешательства)Оперативное вмешательство(при наличии показаний)В послеоперационном периоде:Ранняя диагностика инфицирования очагов панкреонекроза.Подавление гиперферментемии, обусловленнойинтраперитонеальным и ретроперитонеальным источниками.Коррекция внешнесекреторной функции поджелудочной железы.ОДП без углеводных нарушенийГлюкозо-толерантный тест передвыпиской из стационараОДП с углеводными нарушениямиВедение больного совместно с эндокринологомКоррекция гипергликемииСтрессорная гипергликемияНарушение толерантности к глюкозеСахарный диабетДиспансерно-динамическое наблюдение эндокринологаРис.
6. Лечебно-диагностический алгоритм при остром деструктивном панкреатите (ОДП) снарушением углеводного обмена.16и проспективной группах статистически не изменились, составляя 32,7+29,2 и 29,7+25,8суток соответственно.На постгоспитальном этапе оценена частота развития углеводных нарушений послевыписки. В результате выявлено 80 из 144 человек (не учитывая случаи ранеесуществовавшегосахарногодиабета),находящихсянаучетеуэндокринологаполиклиники. Нарушение толерантности к глюкозе выявлено у 36 человек (из них - 27 порезультатам проспективного исследования) и сахарный диабет у 44 человек (из них - 21 порезультатам проспективного исследования).Выявление «слабых мест» в применяемом стандарте оказания медицинской помощипри остром панкреатите в стационарах (в частности, отсутствие методики ведениябольных ОДП с гипергликемией) позволили нам сформулировать предложения кстандартному лечебно-диагностическому алгоритму (рис.
6) и предложить несколькорационализаторских методик, которые также были внедрены в практику.Применение алгоритма позволило уменьшить частоту впервые выявленногосахарного диабета на постгоспитальном этапе в 4 раза (с 13,6% до 3,3%); при этом,увеличилась частота выявления нарушения толерантности к глюкозе в 1,5-2 раза (с 18,2%до 27,4%) при нахождении в стационаре. На постгоспитальном этапе реализация лечебнодиагностического алгоритма дала возможность выявить нарушение толерантности кглюкозе еще у 5,5% пациентов (p<0,001).Выводы1.Острый деструктивный панкреатит сопровождается развитием гипергликемическихнарушений. В результате ретроспективного и проспективного анализа историй болезнибольных с острым деструктивным панкреатитом выявлено наличие нарушенийуглеводного обмена при поступлении в стационар у 149 (83,2%) больных.
Нарушениетолерантности к глюкозе подтвердилось у 41 из них (27,5%), дебют панкреатогенногосахарного диабета - у 29 (19,5%), декомпенсация ранее существовавшего диабета - у 16больных (10,7%), в 63 (42,3%) случаях имела место стресс-гипергликемическая реакция,чтопозволяетрассматриватьнарушенияпанкреонекроза.17углеводногообменакакосложнения2.В хирургической практике приходится сталкиваться со сложной проблемой ведениятяжелых больных с ОДП, который обусловливает развитие системного воспалительногоответа на фоне гипергликемических нарушений. Тяжесть состояния больных спанкреонекрозом подтверждалась развитием ранних и поздних осложнений: перитонит 106 (59,2%) случаев, парапанкреатит – 108 (60,3%), оментобурсит – 61 (34,1%),формирование ложной кисты поджелудочной железы – 21 (11,7%), формирование свищей:панкреатического – 10 (5,6%), желудочного – 1 (0,6%), кишечного - 2 (1,1%);инфицирование очагов деструкции - 54 (30,2%) случая.3.Выявлена зависимость частоты хирургических осложнений и типов углеводныхнарушений.
В группе больных с первично возникшей гипергликемией выявлено большеосложнений (в том числе и гнойных) (перитонит на 24,1%, оментобурсит — на 10,7%,инфицирование очагов деструкции — на 11,4%, летальность — на 14,6%), чем в группебольных без гипергликемии и в группе больных с декомпенсацией ранее существовавшегосахарного диабета. У больных с нарушением толерантности к глюкозе и с дебютомсахарного диабета отмечено в целом более тяжелое течение (исходя из частоты развитияосложнений: оментобурсита, инфицирования очагов деструкции), чем в группе сострессорной гипергликемией.4.поРазработан лечебно-диагностический алгоритм, в который включены мероприятиядиагностике икоррекцииуглеводных нарушений,купированиюсистемноговоспалительного ответа.
Его применение позволило уменьшить частоту дебюта сахарногодиабета на постгоспитальном этапе (после 1 года с момента выписки) с 13,6% до 3,3% иповысить выявляемость нарушения толерантности к глюкозе с 18,2% до 27,4% нагоспитальном этапе и еще на 5,5% - на постгоспитальном этапе.5.Показаносоответствиегипергликемическогонарушения.локализацииПоражениеочагаголовкипанкреонекрозажелезыв71,4%характеруслучаевсопровождается стрессорной гипергликемией и нарушением толерантности к глюкозе в61,9%. Деструкция в хвосте поджелудочной железы у 38,1% больных сопровождалосьразвитием нарушения толерантности к глюкозе и у 72,2% - сахарного диабета во времяили после стационарного лечения.6.Применение лечебно-диагностического алгоритма позволило уменьшить у больныхс развившимися преходящими и стойкими углеводными нарушениями частоту развитияпарапанкреатита с 70,3% до 44,0% и инфицирования очагов деструкции с 35,9% до 28,0%.18Практические рекомендации1.При гипергликемических состояниях у больных с панкреонкрозом необходимоосуществлять: контроль сахарной кривой в течение всего процесса лечения, коррекциюнарушений углеводного обмена с момента их выявления, совместное с эндокринологомведение больных, проведение глюкозо-толерантного теста перед выпиской больного изстационара; при впервые выявленном сахарном диабете или при его декомпенсацииданный тест не проводится.2.При выявлении гипергликемии следует проводить раннюю коррекцию углеводногообмена инсулином: при гликемии выше 10-11 ммоль/л, производится расчёт на 5г глюкозы2-3 ед.
инсулина, т.е. в 500 мл 5% р-ра глюкозы необходимо добавлять 10-15 ед. инсулина;при гликемии ниже 10 ммоль/л - на 500 мл 5% р-ра глюкозы 5 ед. инсулина; либо введениеинсулина внутривенно дозатором с динамическим контролем уровня глюкозы крови.3.Направлять пациентов, перенесших панкреонекроз и имеющих нарушенияуглеводного обмена (включая стрессорную гипергликемию), в поликлинику длядиспансерно-динамического наблюдения у эндокринолога.СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИСтатьи в научных журналах, включенных в Перечень ВАКМинистерства образования и науки России1.Ивлев В.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
