Автореферат (1146678), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Область тиреотимической связки, резекция рогов тимуса;3. Субкапсулярное расположение ОЩЖ;4. Гемитиреоидэктомия при условии наличия узловых образований вщитовидной железе.Результаты хирургического лечения вторичного гиперпаратиреозаВ ходе данного этапа исследования изучались ближайшие иотдаленные результаты хирургического лечения ВГПТ.Оценивались следующие параметры:1. Количество пациентов с персистенцией, рецидивом ВГПТ;2. Количествопациентовсгипопаратиреозомицелевымизначениями уровня ПТГ через 1 и 2 года после операции;3. Безопасностьвыполненияоперативноговмешательства–количество осложнений.Характеристикапроведенныхоперативныхвмешательствпредставлена в таблице 5.Таблица 5 – Объем и время проведения оперативных вмешательств привторичном гиперпаратиреозе.N=247Объем оперативного Количество Длительность проведения, мин.вмешательстваTPTX+AT173 (70,0%)81,4±37,0SPTX74 (30,0%)53,1±25,5pp<0.05В подавляющем большинстве случаев выполнялась TPTX+AT сдостоверно большим временем выполнения операции.Персистирующее течение вторичного гиперпаратиреозаПри выполнении TPTX+AT персистирующее течение ВГПТ былоразделено на две группы:161.«Клинически незначимая персистенция»: достижение целевыхзначений уровня ПТГ на первые и вторые сутки после оперативноговмешательства.2.«Клинически значимая персистенция»: отсутствие сниженияуровня ПТГ до целевых значений на первые и вторые сутки послеоперативного вмешательства.При выполнении SPTX достижение целевых значений уровня ПТГна первые и вторые сутки считали достаточным для данного объемаоперативного вмешательства.Ближайшие результаты различных хирургических вмешательств приВГПТ представлены в таблице 6.Таблица 6 – Ближайшие результаты хирургического лечениявторичного гиперпаратиреоза.ВидСреднийСреднийСреднийПерсистенцияоперативного уровеньуровеньуровень ПТГ ВГПТвмешательства ПТГ1 ПТГ2 через6сутки,сутки,месяцев,пмоль/лпмоль/лпмоль/лSPTX16,6±20,620,0±24,023,6±19,44/74 (5,4%)TPTX+AT7,9±13,09,5±16,319,2±41,66/173 (3,4%)pp<0,05p<0,05p<0,05p>0,05Процент персистирующего течения ВГПТ при выполнении SPTXсоставил 5,4%, при выполнении TPTX+AT – 3,4%.
Достоверных различиймежду уровнем персистенции в двух группах получено не было. Напервые, вторые сутки и через 6 месяцев после оперативного вмешательствауровень ПТГ у пациентов с выполненной SPTX был достоверно выше, чему пациентов с TPTX+AT. Через 6 месяцев после выполнения TPTX+ATсредние показатели уровня ПТГ превосходили таковые на первые и вторыесутки после оперативного вмешательства.При выполнении SPTX персистенция гиперпаратиреоза возникла у 4больных. Причинами персистенции были:17Добавочные ОЩЖ, располагающиеся на превертебральной1.фасции и в роге тимуса – 2 пациента;Нетипичное расположение одной из «комплектных» ОЩЖ –2.расположение правой нижней ОЩЖ интратиреоидно, что потребовало приповторном оперативном вмешательстве выполнения гемитиреоидэктомии;Оставление одной из «комплектных», типично расположенных3.ОЩЖ.У двух пациентов объем повторного оперативного вмешательствабыл расширен до тотальной паратиреоидэктомии с аутотрансплантациейучастка ОЩЖ.
При последующем наблюдении все пациенты имелицелевые значения ПТГ.Персистирующее течение ВГПТ после выполнения TPTX+ATвозникло у 6 пациентов. Причинами персистенции были:Добавочные («внекомплектные») ОЩЖ. У троих пациентов в1.последующем было установлено место расположения «внекомплектных»ОЩЖ. У двоих пациентов не удалось установить локализацию добавочныхоколощитовидных желез не удалось;Нетипичное расположение одной из четырех ОЩЖ – 12.пациент.Из пяти пациентов с добавочными ОЩЖ повторное оперативноевмешательство было выполнено троим, достигнуты целевые значенияПТГ. Судьба одного из пациентов неизвестна по причине удаленногоместа жительства. Один из пациентов не потребовал каких-либоинвазивных вмешательств, так как через 2 года после оперативноговмешательства на фоне медикаментозной терапии были достигнутыцелевые значения уровня ПТГ.Отдельноговнимания заслуживают пациенты с «клиническинезначимой персистенцией» гиперпаратиреоза.
Среди пациентов, которымбылавыполненаTPTX+AT,32(18,4%)имеливраннемпослеоперационном периоде паратиреоидный статус, находящийся в18пределах целевых значений. Причинами персистирующего течениягиперпаратиреоза были:1.У 10 пациентов невозможность обнаружения одной и болееОЩЖ при проведении оперативного вмешательства, или ошибочноепринятие иного образования за аденому околощитовидной железы,подтвержденное при гистологическом исследовании;2.У троих пациентов причиной персистирующего теченияявились добавочные ОЩЖ, которые выявлялись на МСКТ области шеи исредостения;3.Причины персистенции гиперпаратиреоза у 19 пациентовостались неизвестными. По операционным и гистологическим данным уэтих пациентов были удалены 4 и более ОЩЖ, но снижения уровня ПТГниже 10 пмоль/л не произошло.
В последующем были прослеженыпоказатели фосфорно-кальциевого обмена у 15 пациентов – все имелицелевые значения уровня ПТГ через 1 год после оперативноговмешательства.Рецидивирующее течение ВГПТПоказатели уровня ПТГ и отдаленные результаты хирургическихвмешательств при ВГПТ представлены в таблице 8.Таблица 8 – Отдаленные результаты хирургического лечениявторичного гиперпаратиреоза.ВидСреднийРецидивРискЦелевыеоперативного уровеньВГТПадинамическо значениявмешательств ПТГ через 1йболезни через 1 годагодкостейSPTX26,6±23,0 4/37 (10,8%) 6/37 (16,2%)27/37 (73,0%)TPTX+AT18,2±25,0 3/106 (3,7%) 52/106 (49,1%) 50/106 (47,2%)pp=0,07476p=0,02637p=0,0002303p=0,003357Достоверных различий в уровне ПТГ через 1 год не прослеживалось,что подтверждено данными t-теста.
При выполнении SPTX процент19пациентов с рецидивирующим течением гиперпаратиреоза (10,8%) былвыше процента рецидивов гиперпаратиреоза в группе TPTX+AT (3,7%),достоверно различаясь в χ2-тесте.Через 1 год после выполнения SPTX рецидивирующее течениегиперпаратиреоза было выявлено 4 пациента. Во всех случаях причинойрецидивирующего течения гиперпаратиреоза являлся резецированныйучасток ОЩЖ.
В одном случае больная отказалась от дальнейшегохирургического лечения. У других трех пациентов при последующемнаблюдении (через 2 и 3 года) удалось достигнуть целевых значенийуровня ПТГ медикаментозной терапией.Из 106 пациентов, которым была выполнена TPTX+AT, через 1 год 3пациента имели уровень ПТГ выше целевых значений. У одного изпациентов местом рецидива явилось место аутотрансплантации участкаОЩЖ – плечелучевая мышца справа. Место рецидива у двух другихпациентов установить не удалось, так как при дальнейшем наблюдении(через 2 и 3 года после оперативного вмешательства) медикаментознойтерапией удалось достигнуть целевых значений уровня ПТГ.Достоверно больший процент пациентов (73,0%) через 1 год послевыполнения SPTX имели уровень ПТГ в целевых значения по сравнению сотдаленными результатами TPTX+AT.
У пациентов с выполненнойTPTX+AT процент пациентов с целевыми показателями уровня ПТГсоставил 47,2% через 1 год после оперативного вмешательства.Относительно высокий риск возникновения адинамической болезникостей (снижение уровня ПТГ менее 10 пмоль/л) через 1 год послеTPTX+AT возник у 49,1% пациентов, что достоверно выше, чем упациентов с выполненной SPTX – 16,2%.Осложнения в раннем послеоперационном периодеОперативныевмешательстваприВГПТсопровождалисьспецифическими (парез мышц гортани) и неспецифическими (гематома,20инфекция области хирургического вмешательства) осложнениями. Данныеоб осложнениях представлены в таблице 7.Таблица 7.
– Осложнения паратиреоидэктомии при вторичномгиперпаратиреозе.Вид осложненияSPTX (n; %) TPTX+ATp(n; %)Парез мышц гортани2; 2,7%14; 8,1%p=0,05748одностороннийПарез мышц гортани0; 0,0%1; 0,6%двухстороннийПослеоперационная гематома с1; 1,4%2; 1,7%p=0,4489повторным хирургическимвмешательствомПослеоперационная гематома4; 5,4%11; 6,4%p=0,3870без повторного оперативноговмешательстваИнфекция области1; 1,4%3; 1,7%p=0,4136хирургического вмешательствана шееИнфекция области0; 0,0%3; 1,7%хирургического вмешательствана предплечьеОстрый коронарный синдром0; 0,0%1; 0,6%Отек головного мозга0; 0,0%2; 1,7%Общее число осложнений9/74 (10,8%)37/173p=0,04401(21,5%)После выполнения SPTX количество специфических осложнений(парез мышц гортани односторонний) было меньше, чем при TPTX+AT:2,7% и 8,1% соответственно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
