Автореферат (1146678), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Диссертация содержит 26 таблиц и 35рисунков.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫДля изучения встречаемости ВГПТ было обследовано 1594 пациента,получающих заместительную почечную терапию в 19 отделенияхамбулаторного диализа Северо-Западного региона и Республики Бурятии.Для изучения диагностической ценности методов предоперационнойтопической диагностики были отобраны пациенты, которым выполняласьтотальнаяпаратиреоидэктомияоколощитовиднойжелезыДиагностическаяценностьвсаутотрансплантациейплече-лучевуюУЗИбыламышцуизученауучастка(TPTX+AT).83пациентов,субтракционной сцинтиграфии – у 27, мультиспиральной компьютернойтомографии – у 153 пациентов.ХирургическаяанатомияОЩЖизученау254пациентов,оперированных по поводу ВГПТ.В период с января 2011 г.
по декабрь 2014 г. на отделенииэндокринной хирургии ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильныйцентр» Минздрава России было прооперировано 247 пациентов с ВГПТ,получавших заместительную почечную терапию. Было выполнено 173TPTX+AT и 74 субтотальных паратиреоидэктомий (SPTX). Отдаленныерезультаты были оценены у 143 пациентов и включали сроки наблюдениядо 3 лет от момента оперативного вмешательства.Прииспользованыпроведенииследующиедиссертационногометоды:исследованияфизикальноебылиобследование;9лабораторныеисследования;мультиспиральнаякомпьютернуюконтрастированиемоколощитовидныхсонография(МСКТ);железсоколощитовидныхтомографиюссубтракционнаятехнетриломжелез;болюснымсцинтиграфия(СЦГ);гистологическоеисследование удаленного материала; эндоскопическая ларингоскопия свидеозаписью процедуры.Согласно рекомендациям по минеральным и костным нарушениямРоссийского диализного общества от 2015 г уровень ПТГ долженсоставлять от 150 до 600 пг/мл (целевые значения).
Уровень ПТГизмерялся в пг/мл и пмоль/л.Показаниемдляпроведенияхирургическоговмешательстваявляются: высокий уровень ПТГ в сыворотке крови (более 600 пг/мл) ивыявление при УЗИ как минимум одной ОЩЖ, объемом более 0,5 см3,наличие клинических проявлений ВГПТ, кальцифилаксия.Если при выполнении TPTX+AT уровень ПТГ снижался до 10пмоль/л и менее, то объем хирургического вмешательства считалсядостаточным. Только при достижении указанных значений ПТГ считали,чтовсеоколощитовидныежелезывыявленыприоперативномвмешательстве и достигнут хирургический успех.Течение гиперпаратиреоза считали персистирующим, если в раннемпослеоперационном периоде не происходит снижения уровня ПТГ илиуровень ПТГ после адекватного снижения начинает превосходить целевыезначения в ближайшие 6 месяцев после операции.Течение гиперпаратиреоза считали рецидивирующим, если впозднем послеоперационном периоде (более 6 месяцев после операции)уровень ПТГ в сыворотке крови превышает целевые значения.Статистические расчеты и построение графиков производились впрограмме Statistica 10.0 for Windows и Excel из пакета программ MSOffice.
Существенность отличий величины или встречаемости некоторыхпризнаков в формируемых группах и подгруппах проверялась по10критериям Стьюдента и χ2 (хи-квадрат) по Пирсону соответственно.значимости.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯВстречаемостьвторичногогиперпаратиреозасредипациентовдиализных центров и отбор кандидатов для хирургического леченияПри распределении обследованных пациентов по уровню ПТГсогласно РРДО и KDIGO были получены следующие данные овстречаемости вторичного гиперпаратиреоза (таблица 1).Таблица 1 – Распределение пациентов по уровню ПТГУровень ПТГ (нормы РРДО и KDIGO)< 150 пг/мл150 – 600 пг/мл> 600 пг/млN=1594Количество пациентов22%48%30%Из данной таблицы видно, что доля пациентов в целевом диапазонеПТГ по KDIGO и РРДО (150-600 пг/мл) составила 48%, 22% - нижецелевого диапазона, 30% - выше.
Таки образом, у 30% пациентов,получающихЗПТ,регистрируютсялабораторныепоказателисоответствующие вторичному гиперпаратиреозу.У 55% пациентов с уровнем ПТГ более 600 пг/мл (17% от общейпопуляции) высокий уровень ПТГ сочетался с выявлением на УЗИ желез срасчетным объемом более 0,5 см3, и соответственно, с высокойвероятностью необратимых изменений в железе. Пациенты этой группы сбольшей вероятностью будут нуждаться в хирургическом лечении, чемдругая часть пациентов с уровнем ПТГ более 600 пг/мл: у 31% пациентов(9% пациентов общей популяции) высокий уровень ПТГ сочетался свыявлением желез с расчетным объемом менее 0,5 см3 и, соответственно,риском аденоматозных изменений менее 50%, что повышает шансы науспех консервативной терапии.
Пациенты данных групп должны быть11тщательно дообследованы для решения вопроса о целесообразностиинвазивных методов лечения.Методы дооперационной топической диагностики у больных свторичным гиперпаратиреозомПоиск наилучшего метода дооперационной топической диагностикибылосуществленспецифичности.Внаоснованиитаблице2сравненияпоказаночувствительностиобобщениеданныхочувствительности и специфичности методов дооперационной топическойдиагностики измененных ОЩЖ.Таблица 2 – Сравнительная характеристика методов дооперационнойтопической диагностики.МСКТУЗИСЦГpМетодикаПараметрЧувствительность89,6%61,4%*43,8%*< 0,05Специфичность45,5%85,7%** 100,0%** > 0,05Процент истиноположительных86,3%59,8%* 42,6%*< 0,05результатовПроцент ложноположительных2,0%0,4%*0,0%*< 0,05результатовПроцент ложноотрицательных10,1%37,6%* 54,6%*< 0,05результатовПрогностичность положительного 96,7%98,7%100,0%результатаСтатистические различия подсчитаны для МСКТ относительно другихметодов топической диагностики в χ2-тесте* - статистически значимые различия, ** - статистически незначимыеразличияИсходяпревосходствоизполученныхМСКТпередрезультатов,другиминевызываетметодамисомнениядооперационнойтопической диагностики измененных ОЩЖ.
Метод обладает самойвысокойчувствительностью(89,6%)исамымнизкимпроцентом12ложноотрицательных результатов (10,1%). По результатам сцинтиграфииболееполовиныоколощитовидныхжелез(54,6%)небыливизуализированы. Визуализация ОЩЖ при помощи ультразвука занимаетпромежуточное место по всем параметрам, обладает достаточнойспецифичностью (85,7%), возможность выявления измененной ОЩЖвысока (99,6%), но чувствительность данного метода низкая (61,4%).Низкая специфичность МСКТ (45,5%) обусловлена большим процентомложноположительных результатов по сравнению с УЗИ.
Этот факт недолжен останавливать от внедрения данной методики, так как МСКТспособна выявить большее количество измененных ОЩЖ в сравнении сдругимиметодамиистиноположительныхтопическойрезультатовдиагностикидостоверновыше,(процентвχ2-тестер<0.0000001). Повысить специфичность МСКТ можно за счет комбинациис «функциональным» методом дооперационной топической диагностикиизмененныхОЩЖ–субтракционнойсцинтиграфиейОЩЖстехнетрилом, так как СЦГ может выявить активно функционирующуюткань околощитовидных желез.Из двух «анатомических» методов (УЗИ и МСКТ) предпочтениеследуетотдаватьмультиспиральнойкомпьютернойтомографиисболюсным контрастированием.Хирургическая анатомия околощитовидных железКоличество околощитовидных железУ 254 больных, оперированных по поводу ВГПТ, было обнаружено1015 ОЩЖ.
У большей части больных – 225 (88,4%) – выявлялось 4 ОЩЖ.Такое количество ОЩЖ было названо «комплектным». Добавочныеоколощитовидные железы были выявлены у 14 пациентов. У каждого из 14пациентов было выявлено по одной добавочной ОЩЖ. Данные оботсутствующих околощитовидных железах представлены в таблице 3.13Таблица 3 – Отсутствующие околощитовидные железы.Праваяверхняя3 (20,0%)Леваяверхняя2 (13,3%)Праваянижняя6 (40,0%)Левая нижняя4 (26,7%)Всего15 (100%)Нижние ОЩЖ отсутствуют чаще, чем верхние.
У 10 больных из 15(66,7%) отсутствовали нижние ОЩЖ.Локализация измененных околощитовидных железИз всех ОЩЖ в типичном месте располагалось 759 (74,8%), 256(25,2%) были эктопированы.Из всех ОЩЖ было выявлено 501 верхняя, в нетипичных местахрасполагались 168 (33,5%) верхних околощитовидных желез. Зоныэктопии верхних околощитовидных желез представлены в таблице 4.Таблица4–Локализацияэктопированныхверхнихоколощитовидных желез.ЛокализацияРетротрахеальное, параэзофагеальное,ретрофарингеальное расположениеВыше верхнего полюса щитовидной железыИнтратиреоидное (верхние)На превертебральной фасцииОсновной сосудисто-нервный пучок шеиВсегоn13324353168%79,114,31,83,01,8Почти у 2/3 пациентов эктопированные верхние ОЩЖ находились вретротрахеальном,ретрофарингеальномилипараэзофагеальномпространствах (79,1%), у 14,3% пациентов они выявлялись выше верхнегополюса щитовидной железы, интратиреоидное расположение имели 1,8%14верхних ОЩЖ, в основном сосудисто-нервном пучке (ОСНП) – 1,8%, напревертебральной фасции – 3%.Всего было обнаружено 88 (17,7%) эктопированных нижних ОЩЖ.В данном исследовании были выявлены только две зоны эктопии нижнихОЩЖ: рога тимуса – 81 (92%) и интратиреоидно –7 (8%) пациентов.Расположение добавочных околощитовидных железВсе 14 добавочных ОЩЖ располагались в нетипичных местах илокализовались в следующих зонах:•тиреотимическая связка – 4 (28,6%);•тимус (загрудинное положение) – 2 (14,3%);•рога тимуса – 2 (14,3%);•ОСНП шеи справа– 1 (7,1%);•ОСНП шеи слева – 3 (21,4%);•аортопульмональное окно – 1 (7,1%);•ретротрахеальное расположение – 1 (7,1%).На основании полученных данных об особенностях расположенияизмененных верхних ОЩЖ при ВГПТ предложен следующий алгоритмпоиска желез при проведении оперативного вмешательства:1.
Местоперекреставозвратногогортанногонерваинижнейщитовидной артерии;2. Параэзофагеальное пространство до уровня С7 – Th1;3. Задняя поверхность и область верхнего полюса щитовидной железы;4. Ретрофарингеальное пространство;5. Основной сосудисто-нервный пучок шеи;6. Гемитиреоидэктомия при условии наличия узловых образований вщитовидной железе.На основании полученных данных об особенностях расположенияизмененных нижних ОЩЖ при ВГПТ предложен следующий алгоритмпоиска желез при проведении оперативного вмешательства:151. Область нижнего полюса щитовидной железы и задняя поверхностьнижнего полюса щитовидной железы;2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
