Автореферат (1141238), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В наблюдении преобладали (70%) короткие (<3см)сегменты эпителия Барретта.При укорочении пищевода I степени (n=32) выполняли фундопликацию вмодификации А.Ф. Черноусова традиционным (n=8) или лапароскопическим(n=24) доступом. Обязательно мобилизовали верхнюю треть малой кривизны,дно и верхнюю треть большой кривизны желудка всегда лигируя заднюю и не13менее 2 коротких артерий. Формировали симметричную антирефлюкснуюманжету, обязательно фиксируя ее в 4 точках к пищеводу.Приукорочениигастропликацию,IIстепенивидоизменив(n=28)вариантпроизводиликлапаннуюпрофессораКаншина.Лапароскопическим доступом выполнили 9 вмешательств, традиционным – 19.Сборивали вытянутую в трубку кардию моделируя ее на толстом желудочномзонде по диаметру пищевода. Швы начинали накладывать с задней стенки черезбольшую кривизну, доходя до малой кривизны спереди.
Это позволяло сборитькардию равномерно и избежать дивертикулоподобных выпячиваний заднейстенки манжеты.Манжету формировали вокруг удлиненной таким образомкардии, обязательно фиксирую ее верхний край к пищеводу в 4 точках.У 8 пациентов клапанная гастропликация из лапаротомного доступа носилареконструктивный характер после ранее выполненных в других лечебныхучреждениях антирефлюксных вмешательств, оказавшихся не эффективными.Результаты исследования и их обсуждениеВсем 60 (100%) больным пищеводом Барретта провели оперативноелечение в объеме фундопликации в модификации А.Ф.
Черноусова иликлапанной гастропликации, из традиционного (45%) или лапароскопического(55%) доступа. Выбор тактики зависел от степени укорочения пищевода, видагрыжи пищеводного отверстия диафрагмы и наличия операций на брюшнойполости в анамнезе больного. По мере освоения методики и накопления опытавыполнения антирефлюксных вмешательств из лапароскопического доступа,значительно сократился ряд противопоказаний к его использованию.Развитие ранних послеоперационных осложнений отмечено у 12%больных.
Преобладали экстраабдоминальные осложнения, обусловленныеналичием у пациентов хронических конкурирующих заболеваний, не связанныенапрямую с проведенным оперативным лечением (табл. 3).Таблица 3. Характер и частота осложнений после операций, выполненныхбольным ПБ из лапаротомного доступа (n=7*).Характер осложненийЧисло больныхПанкреатит1Гастростаз214Сегментарная пневмония1Нарушение мозгового кровообращения1Аритмия1Тромбофлебит нижней конечности* в т.ч. больные с сочетанием нескольких осложнений1На дооперационном этапе аномальное метилирование предложенной намисистемы генетических-маркеров онкологической прогрессии выявляли у всехбольных, как в группе аденокарциномы, так и среди пациентов, не имевшихзлокачественнойтрансформацииэпителия.Пациентысаномальнымметилированием хотя бы одного гена из предложенной системы, составилигруппу мет+, а без метилирования - группу мет-.
Полученные результатыпредставлены в таблице (табл. 4).Таблица 4. Результаты исследования аномального метилирования генов упациентов с ПБ и АК пищевода.Признак (число больных)Met+Пищевод Барретта (60)36ПациентыАденокарцинома пищевода (34)22IA (2)IIA (4)2Стадии АКIIB (10)4(TNM 2009)IIIC (10)10IV (8)6Больные пищеводом Барретта (n=60)Метаплазия (32/60)151Дисплазия (28/60)21Нормальный эпителий (60)7До лечения2Измененный эпителий (60)31Длинные сегменты (18/60)173Короткие сегменты (42/60)19Метаплазия (13)101Дисплазия (5)5Нормальный эпителий (60)4После лечения 2Измененный эпителий (60)14Длинные сегменты (6)43Короткие сегменты (12)11н.д.
– результаты сравнения не достоверныПомереразвитиязаболевания,нарасталаMet24122262177532912330564621частотарн.д.0,00840,03580,00010,0068н.д0,0194н.даномальногометилирования всей системы маркеров (рис. 2). Метилирование генов MGMT,RUNX3, CDH1 оставалось стабильно высоким на всех стадиях процесса, что15подтверждаетчувствительностьипрогностическуюзначимостьсформированной генетической панели.RAR-βRUNX3Больные ПБ с метаплазией эпителияр16/ CDKN2ADAPKCDH1MGMT33%7%33%5%Больные ПБ с дисплазией эпителия9%53%52%14%15%18%18%Больные пищеводом Барретта40%33%36%36%57%54%Рисунок 2.
Частота аномального метилирования генов в измененном эпителии больныхпищеводом Барретта (n=60) и аденокарциномой пищевода (n=34), %.Достоверно чаще аномальное метилирование встречали в измененномэпителии пищевода, при дисплазии, а так же в длинных сегментах пищеводаБарретта (рис.3). В 88% случаев в длинных сегментах пищевода Барреттадиагностировали дисплазию, что подтверждает данные о прогрессии ПБ доаденокарциномы пищевода в длинных сегментах.16Рисунок 3. Частота аномального метилирования в измененной ткани пищевода, %.В отдаленном периоде были изучены 92% больных. Ни у одного больногоне выявили прогрессии заболевания в аденокарциному пищевода.ОцениваяклиническиепризнакипищеводаБарретта,аналогичныепроявлениям рефлюкс-эзофагита, мы не сталкивались с описанными влитературеопераций:симптомами,дисфагией,частовозникающимивздутиемживота,послетошнотой,антирефлюксныхболезненностьювэпигастральной области, неспособностью к отрыжке и рвоте, диареей.Эндоскопические признаки катарального эзофагита у 15% больных.
Приэтом у 4 больных отмечали уменьшение аномального метилирования на фонесохранения катаральных изменений, а у 1 пациента сохранилось аномальноеметилирование при регрессии дисплазии эпителия до метаплазии. У больного 80лет наблюдали частичное «развертывание» манжеты вследствие прорезыванияфундопликационных швов. Пациенту выполнили медикаментозную коррекциюпроявлений рефлюкс-эзофагита с положительным эффектом в виде регрессиидисплазии эпителия до метаплазии при гистологическом исследованиибиопсийного материала, и выполнением регулярных (каждые 6 месяцев)контрольных эндоскопических исследований пищевода, в соответствии собщепринятыми клиническими рекомендациями контроля больных пищеводомБарретта.
От предложенной реконструктивной операции больной отказался всилупреклонноговозрастаивысокогорискаразвитияинтра-ипослеоперационных осложнений на фоне тяжелого общего соматическогосостояния, а так же сопутствующих заболеваний.Адекватностьвыбраннойхирургическойтактикиподтверждаетсяданными о регрессии морфологических изменений эпителия после операции вотдаленномпериоде(рис.4).Эффективноеустранениепатологическогорефлюкса привело к регрессии дисплазии и метаплазия эпителия, уменьшениюи коротких и длинных сегментов пищевода Барретта.1735302520До операции1510После операции50Пациенты сдисплазиейэпителияПациенты сметаплазиейэпителияДлинныесегменты ПБКороткиесегменты ПБРисунок 4. Изменение количества больных с дисплазией и метаплазией эпителия, короткими идлинными сегментами ПБ до и после операции, абс.То, что данные молекулярно-генетического исследования совпадали сэффективностьюантирефлюкснойоперациинагляднодемонстрируютрезультаты полученные у больных после реконструктивных клапанныхгастропликаций.Неэффективнаяманжеткаспособствовалапродолжениювоздействия рефлюкса на клетки пищевода, в результате нарастала степеньповреждения ДНК клеток, а использование новой антирефлюксной методикипривело к нормализации условий клеточной жизни, в результате поврежденныеклетки заменились нормальными, что получило отражение в регрессииморфологических изменений.Среди больных с так называемой триадой 6 из 60(10%) Saint, то естьсочетания грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменной болезнии дивертикулеза кишечника, а так же при сочетании атрофического гастрита,бульбита и/или язвы 12-ти перстной кишки, достоверно чаще наблюдалианомальное метилирование генов (p=0,0181).Специфичность предложенной и исследованной нами панели генетическихмаркеров (MGMT, CDH1, р16/ CDKN2A, DAPK, RAR-β и RUNX3) составила60%, а чувствительность 86%.
Таким образом,у больных с аномальнымметилированием вероятность прогрессии заболевания почти в 10 раз выше(OR=9,559). Исходя из этого молекулярно-генетический анализ можно считать18адекватным способом оценки эффективности выполненного вмешательства, атак же прогноза вероятности развития аденокарциномы.При изучении в отдаленном периоде качества жизни, отмечали улучшениепоказателей физического функционирования (PF), ролевого функционирования(RF), интенсивности боли (BP), общего состояния здоровья (GH), социальногофункционирования (SF), жизненной активности (VT), психического здоровья(MH) и ролевого эмоционального функционирования (RЕ) (рис.
5). С учетомоценки общего качества жизни, так же отмечено улучшение большинствапоказателей независимо от имевшихся у большинства больных тяжелыхсопутствующих заболеваний.до операции82,2после операции81,881,673,970,572,466,866,250,641,332,428,7PF44,441,5RPBPGH32,330,9VTSFREMHРисунок 5. Показатели качества жизни по опроснику SF-36 у больных пищеводом Барретта до ипосле операции, n=57.Снижение частоты аномального метилирования после выполненияантирефлюксных операций, доказывает высокий потенциал к регенерациислизистой пищевода при устранении основных патогенетических факторовагрессии, что оправдывает правомочность и целесообразность хирургическоголечения данной категории больных.
Нами показано, что формируемаяантирефлюксная манжета эффективно предотвращает патологический рефлюкс,за счет чего улучшается состояние слизистой пищевода.Анализируяиспользованиеполученныепредложеннойрезультатынамиможносистемыпредположить,чтомолекулярно-генетическихмаркеров у больных пищеводом Барретта позволит на раннем этапедиагностировать, начать адекватное лечение и осуществлять мониторинг данной19группы пациентов, с целью формирования группы риска развития АК пищевода,что, несомненно, требует внедрения данной панели в клиническую практику.Проведенное исследование доказало, что выполняемые антирефлюксныеоперации позволяют устранить патологический пищеводный рефлюкс, создаваятем самым условия для регрессии очагов метаплазии и дисплазии Барретта,исключают возможность прогрессии эпителия в аденокарциному пищевода.
Также, что является крайне важным для больного, оперативное лечение устраняетсимптомы рефлюкс-эзофагита, освобождает пациентов от ежедневного приемаантисекреторных и гастропротективных препаратов, тем самым повышая ихкачество жизни.На основании полученных нами результатов можно утверждать, что врезультате выполнения органосохраняющей антирефлюксной хирургии можноснизить риск онкологической прогрессии в пищеводе Барретта.Выводы1.Выполняемые нами антирефлюксные операции, в соответствии состепенью укорочения пищевода, эффективны у больных с ПБ с точки зрениякоррекции патологического гастроэзофагеального рефлюкса вне зависимости отхирургическогодоступа,чтовотдаленномпериодеподтверждаетсяобъективными данными инструментального обследования и достовернымулучшением качества жизни пациентов.2.Показано, что выполнение антирефлюксных операций у больныхпищеводом Барретта лапароскопическим доступом, вне зависимости от степениукорочения пищевода и вида грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,снижает количество послеоперационных осложнений и приводит к ускорениюреабилитации в послеоперационном периоде.3.Изучена динамика молекулярно-генетических изменений в слизистойпищевода у пациентов с ПБ до и после антирефлюксных операций.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
