Автореферат (1141238), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Специфичность предложеннойпанели маркеров составила 60%, а чувствительность 86%, вероятность прогрессиипищевода Барретта у пациентов с аномальным метилированием почти в 10 развыше (OR=9,559) по сравнению с больными без аномального метилирования, чтодоказывает ее прогностическую ценность.Теоретическая и практическая значимость работыВыработанная тактика органосохраняющего оперативного лечениябольных пищеводом Барретта в зависимости от степени укорочения пищевода,вида грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и тяжести рефлюкс-эзофагита, сучетоммолекулярно-генетическихмаркеровпозволилаулучшитьнепосредственные и отдаленные результаты лечения, а так же качество жизнибольных.Разработанная панель молекулярно-генетических маркеров позволяетуточнить показания к органосохраняющим операциям у больных пищеводомБарретта и проводить динамический контроль после их выполнения.Практическое использование разработанной лечебной тактики позволилоуменьшить число осложнений и улучшить результаты лечения даннойкатегории больных.Основные положения, выносимые на защиту:-Выполнение антирефлюксных операций в объеме гастропликации ифундопликации больным пищеводом Барретта правомочно вне зависимости отвида грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и тяжести рефлюкс-эзофагита.7При наличии у пациентов с пищеводом Барретта грыжи пищеводного-отверстия диафрагмы с укорочением пищевода I степени целесообразновыполнять полную симметричную фундопликацию в модификации А.Ф.Черноусова, а с укорочением пищевода II степени - клапанную гастропликацию.Выполнение-пациентовсорганосохраняющихпищеводомпредпочтительнее,такантирефлюксныхБарреттакакизоперацийлапароскопическогообеспечиваетснижениеудоступаколичествапослеоперационных осложнений, а так же ускоряет и облегчает восстановлениебольных после операции.Органосохраняющие антирефлюксные операции достоверно приводят к-регрессиивоспалительныхизмененийвпищеводе,снижаютрисконкологической прогрессии среди больных пищеводом Барретта.Проведение-молекулярно-генетическогоисследованияаномальногометилирования генов MGMT, CDH1, р16/ CDKN2A, DAPK, RAR-β и RUNX3пациентам с пищеводом Барретта до и после операции достоверно позволяетпрогнозировать течение заболевания.Методология и методы исследованияНаучное исследование выполнено на высоком научно-методическомуровне с использованием современного сертифицированного оборудования ивысокотехнологическихметодовобследования,основанонабольшомклиническом опыте и значительном числе пациентов.
Сбор, обработка, анализисходных данных проведен с использованием адекватных современныхстатистических методов и компьютерных программ.Степень достоверности результатовДостоверностьколичествомполученныхпациентоврезультатоввключенныхвобусловленаисследование,достаточнымиспользованиемсовременных методов статистического анализа и обработки результатов. Вработеиспользовандостаточныйобъемотечественных и иностранных данных.Апробация работы8литературныхисточниковРезультатыдиссертационнойработыдоложеныиобсужденынаклинической конференции Кафедры факультетской хирургии №1 лечебногофакультета ПМГМУ имени И.М. Сеченова и УКБ №1 ПМГМУ имени И.М.Сеченова.
Основные положения работы были представлены и обсуждены: наXVIII съезде Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 17-19февраля 2015 г.); научно-практической конференции Успенские чтения (Тверь,24-25 сентября 2015); на XIX Российском онкологическом конгрессе (Москва,17-19 ноября 2015); на XXIII Российском национальном конгрессе «Человек илекарство» (Москва, 11-14 апреля 2016).Внедрение результатов исследованияРезультаты исследования используются в практике хирургическихотделений Клиники факультетской хирургии им. Н.Н.
Бурденко Первого МГМУим. И.М. Сеченова, а также в учебном процессе на кафедре факультетскойхирургии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.Личный вклад автораАвтору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования,анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных всоавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторингосновных параметров, аналитическая обработка, научное обоснование иобобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим изаключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: отпостановкизадач,ихэкспериментально-теоритическойиклинико-хирургической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях идокладах и их внедрении в практику.Связь задач исследования с проблемным планом медицинской наукиДиссертационная работа выполнена в соответствии со «Стратегией развитиямедицинской науки в Российской федерации на период до 2025 года», в частностис научной платформой «Инвазивная медицина» (Приложение № 13 к приказуМинистерства здравоохранения Российской Федерации от 30 апреля 2013 г.
№ 281(в редакции приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от«23» сентября 2015 г. № 9), участником которой является ФГБОУ ВО Первый9Московский государственный медицинский университет имени И.М. СеченоваМинистерства здравоохранения Российской Федерации.Соответствие диссертации паспорту научных специальностейВ соответствии с формулой специальности хирургия (14.01.17) - созданиеновой хирургической техники, разработка новых оперативных вмешательств иновых хирургических технологий, а также совершенствование методовпрофилактики, ранней диагностики и лечения хирургических болезней будутспособствовать сохранению здоровья населения, и областью исследований пп.
2,4 в диссертационном исследовании разработан способ ранней диагностики ивыполнения органосохраняющих операций при облигатном предраковомзаболевании – пищеводе Барретта.В соответствии с областью исследований пп. 7, 17 по специальностигенетика (03.02.07) - в диссертационном исследовании изучена динамикамолекулярно-генетических изменений в слизистой пищевода у пациентов с ПБдо и после антирефлюксных операций и у больных аденокарциномой пищевода,сформирована и апробирована панель молекулярно-генетических маркеровонкологической прогрессии для оценки эффективности оперативного лечения.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 в изданиях,рекомендованных ВАК РФ.Объем и структураДиссертация изложена на 171 страницах, состоит из введения, 4 глав,выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы.
Работаиллюстрирована 33 рисунками, содержит 24 таблицы, списка литературы,включающего 143 источника, в том числе 7 отечественных и 136 зарубежных.СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯВ исследование вошли 94 пациента, из них 60 больных рефлюксэзофагитом осложненным пищеводом Барретта и 34 - аденокарциномойпищевода, которым было проведено обследование и лечение в Клиникефакультетской хирургии имени Н.Н. Бурденко за период с 2013 г. по 2016 г.10Средний возраст больных пищеводом Барретта составил 59,0 ± 13,9 лет саденокарциномой пищевода 57,0 ± 11,7 лет.Средибольныхаденокарциномойпреобладалипациентысраспространенным опухолевым поражением (табл.
1).Таблица 1. Распределение больных аденокарциномой пищевода по стадиям (TNM 2009).СтадияЧисло больных, абс.IA1IIA4IIB12IIIC9IV8У всех больных развитию рака предшествовала грыжа ПОД сукорочением пищевода и длительно текущим рефлюкс-эзофагитом.У 18% больных, вследствие укорочения пищевода, опухоль располагаласьв среднегрудном отделе пищевода. У 12% больных рак развился на фонекардиофундальной грыжи.Всем больным аденокарциномой выполнили экстирпацию пищевода содномоментнойпластикойжелудочнымтрансплантатомиспользуяпреимущественно трансхиатальный доступ, как более щадящий. У 7 пациентовс местнораспространенным поражением среднегрудного отдела, пищевод былудален трансторакально.Лимфаденэктомиювзаднемсредостениивсегдавыполнялидобифуркации трахеи, а в брюшной полости в области чревного ствола иоснования его ветвей.
В среднем удаляли 19 лимфатических узлов изсредостения и не менее 21 из брюшной полости.Гистологически преобладали низко(44%)- и умереннодиференцированная(38%) аденокарциномы.Результаты морфологического и генетического анализа образцов тканипозволил сформировать набор молекулярно-генетических маркеров, которые11потом применили для динамического изучения изменений в слизистой больныхбез злокачественной трансформации.Мы исследовали аномальное метилирование генов MGMT, CDH1, р16/CDKN2A, DAPK, RAR-β и RUNX3 в материале измененного и неизмененногоэпителия, для формирования молекулярно-генетической системы маркеров,оценки состояния эпителия пищевода и мониторинга больных пищеводомБарретта до и после хирургического лечения. Исследуемые генысупрессорамиопухолевогороста,длякоторыхпоказаноявляютсяаномальноеметилирование при опухолеобразовании, а частота аномального метилированиядостаточная для использования в системе.По мере увеличения стадии аденокарциномы пищевода достовернонарастало аномальное метилирование выбранных генов, если при раннихстадиях заболевания не всегда выявляли аномальное метилирования, то егоопределяли у всех больных 3-4 стадии (рис.1).
Это доказывает правомочностьприменения системы генов у больных с эпителием Барретта для оценки рискаонкологической прогрессии.Met-; IA; 1Met+; IIIC-IV;0,89Met-; IIA-IIB;0,57Met+;IIA-IIB;0,43Met+MetMet-; IIIC-IV;0,11Met+; IA; 0Рисунок 1. Изменение частоты аномального метилирования в зависимости от стадииаденокарциномы пищевода, р.Основную группу наблюдения (n=60) составили больные с осложненнымрефлюкс-эзофагитомиморфологическиверифицированнымпищеводомБарретта.План обследования включал: лабораторные методы, рентгенологическоеисследование, которому мы отводим основную роль в объективизациитопографо-анатомических взаимоотношений области пищеводно-желудочногоперехода; эндоскопическое исследование с морфологическим и молекулярно-12генетическим анализом; рентгенологический контроль перед выпиской дляоценки состояния сформированной антирефлюксной манжеты.Отдаленные результаты изучали в сроки до 5 лет после операции,оцениваярентгенологическуюморфологическоихииэндоскопическуюмолекулярно-генетическихкартину,динамикуизмененийэпителия.Дополнительно оценивали качество жизни больных используя специфическийгастроэнтерологический и общий опросники (GSRS и SF36).У больных пищеводом Барретта рефлюкс-эзофагит всегда возникал нафоне укорочения пищевода и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Егодлительность составляла не менее 7 лет.У 73% больных была кардиальная грыжа ПОД (табл. 2), при этом у 53%пациентов пищеводно-желудочный переход располагался на 4 см и выше уровнядиафрагмы.Таблица 2. Распределение пациентов по видам грыж ПОД согласно классификации Б.В.Петровского, Н.Н. Каншина, 1965 г.Число больныхВид грыжи ПОДКардиальная грыжа ПОДКардиофундальная грыжа ПОДСубтотальная грыжа ПОДРецидивная грыжа ПОДТотальная грыжа ПОДИтого:43(72%),6(11%)3(5%)8(12%)060(100%)Среди пациентов преобладал эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит (61%),который у 15% привел к развитию пептической стриктуры, что до операциипотребовало проведение баллонной дилатации. Морфологические изменениявключали метаплазию (53%) и дисплазию (47%) эпителия без признаковоблигатногопредрака,чтопозволилоделатьорганосохраняющиеантирефлюксные операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
