Автореферат (1141233), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Дляоценки различия (в сравниваемых группах) показателей, измеренных в повторныхизмерениях,использовалипараметрическийподход(однофакторныйдисперсионный анализ с критерием Фишера и апостериорным критерием Тьюки),поскольку распределения показателей (по оценке критерием Шапиро-Уилка)были близки к нормальному распределению. Пороговый уровень значимости (р)принят равным 0,05. Для расчётов использовали статистический пакет SPSS 19.МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯВсем представителям второй группы производилась МДЭ по Caspar,дополненная установкой динамического межостистого импланта «DIAM».
Всевмешательствапроводилисьподэндотрахеальнымнаркозом.Пациентукладывался на операционный стол в положении на животе, после чего сгибалисьноги в тазобедренных и коленных суставах для достижения коленно-локтевойпозы,врезультатечегопроисходилосгибаниевпоясничномотделепозвоночника, смещение крестца кпереди и, следовательно, расширениемеждуговых пространств.
При этом применялись специальные подставки ификсаторы. Под передние верхние ости подвздошных костей укладывалисьсиликоновый валики, также валик укладывался под ключицы и грудины дляснижения давления на брюшную полость (т.к. все пациенты в исследованиистрадали от избыточной массы тела).
В 1 группе пациентов выполнялся разрезкожных покровов по классической методике Caspar. Во время оперативноговмешательства всем пациентам второй группы после проведения МДЭ,описанного выше, выполнялась установка межостистого динамического импланта«DIAM».14Активизация пациентов первой группы происходила с применениемполужестких поясничных корсетов, который был рекомендован до 3-4 недель смомента операции, а также не рекомендовалось принимать положения сидя втечение 4 недель.
Представители второй группы активизировались безприменения корсета, а также без ограничения сидения. Частота развития интра- ипослеоперационныхосложненийвобеихгруппахсопоставимы.Принесостоятельности поверхностных слоев послеоперационных ран выполнялосьналожение стрипов или, при их недостаточности, вторичных швов с назначениемантибактериальныхпрепаратовпослеконсультациисклиническимфармакологом; все случаи успешно купированы. Не потребовалось выполнениявторичной хирургической обработки ран.РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯС течением времени отмечено увеличение интенсивности болевого синдромав поясничном отделе в группе пациентов, которым была выполнена классическаядискэктомия, в то время как в группе пациентов с применением межостистыхдинамических имплантов отмечен регресс болевого синдрома (диаграмма 1).Группа 1Группа 276543210До операции6 недель6 месяцев24 месяцаДиаграмма 1.
Интенсивность болевого синдрома в пояснице15Функциональная активность пациентов в обеих сравниваемых группах врезультате операции улучшается кардинально - в среднем в 7 раз (р=0,01; пооценкам показателя функциональной активности через 6 недель после операции),полученный эффект при оценке через полгода в среднем остаётся достаточноустойчивым в обеих группах. Со временем (по результатам измеренияфункциональной активности через два года) в 1 группе (в среднем) наблюдаетсянекоторое ослабление достигнутого в результате операции эффекта, во 2-ой жегруппе функциональная активность продолжает оставаться на достигнутом врезультате операции уровне (диаграмма 2).Группа 1Группа 2454035302520151050До операции6 недель6 месяцев24 месяцаДиаграмма 2.
Динамика показателей функциональной активностиВ1группепациентовпослеоперациивысотапереднегоотделамежпозвонкового пространства снизилась на 1%, в течение 24 месяцевпрогрессировало до 25%, а во 2 группе пациентов снижение переднего отделасоставило 8% и при анализе через 24 месяца прогрессировало лишь до 9%(диаграмма 3).16Группа 1Группа 21,210,80,60,40,20До операции6 недель6 месяцев2 годаДиаграмма 3.Динамика высоты переднего отдела дисковогопространстваВысота среднего отдела межпозвонкового пространства в 1 группе пациентовпосле операции снизилась на 2%, а в течение 2 лет с момента леченияпрогрессировало еще на 27%.
В группе пациентов с установленным межостистымдинамическим имплантом высота среднего отдела межпозвонкового пространстваувеличилась на 7% в послеоперационном периоде, а в течение 2 лет наблюденияпотеряла 6% (диаграмма 4).1 группа2 группа1,210,80,60,40,20До операции6 недель6 месяцев2 годаДиаграмма 4. Динамика высоты среднего отдела дисковогопространстваНаиболее показательные данные получены при анализе уровня коррекциизадних отделов межпозвонкового пространства. После оперативного лечения17среди пациентов 1 группы отмечено снижение высоты заднего отдела дисковогопространства на 3%, а в группе 2 увеличение на 31%. В течение периоданаблюдения отмечена прогрессия снижения в 1 группе на 28%, снижениеувеличенного расстояния во 2 группе на 10% (диаграмма 5).Группа 1Группа 21,41,210,80,60,40,20До операции6 недель6 месяцев2 годаДиаграмма 5. Динамика высоты заднего отдела дисковогопространстваВысота межпозвонкового отверстия в послеоперационном периоде в 1группе пациентов снизилась на 2%, что впоследствии за 2 года прогрессировалона 21%.
В группе пациентов с установленным межостистым динамическимимплантом в послеоперационном периоде высота отверстия возросла на 9%, за 2года наблюдения снизилась на 7% (диаграмма 6).Группа 1Группа 21,210,80,60,40,20До операции6 недель6 месяцев2 годаДиаграмма 6. Динамика высоты межпозвонкового отверстия18ВЫВОДЫ1.В ближайшем послеоперационном периоде в первой группе послеклассической МДЭ по Caspar достигнут выраженный клинический эффекткупирования корешкового синдрома в нижних конечностях и снижения болевогосиндрома в пояснице, а также улучшения функциональной активности.
Вотдаленном послеоперационном периоде после операции МДЭ в классическом ееварианте у пациентов с избыточной массой тела и ожирением отмечаетсяотрицательная динамика боли в пояснице: 75,0% пациентов отмечали наличиеболевого синдрома слабой интенсивности, 5,0% указывали на боли умеренногохарактера. Через 6функциональноймесяцев послеактивностивмешательства уровень достигнутойстабилен(среднийиндексфункциональнойактивности 5,7). В отдаленном периоде отмечается отрицательная динамика: 6,6% отмечают умеренные нарушения активности, а среднее значение индексафункциональной активности 10,48.2.В ближайшем послеоперационном периоде во второй группе послеклассическойМДЭпоCaspar, дополненноймежостистой динамическойстабилизацией имплантом «DIAM», достигнут выраженный клинический эффекткупирования корешкового синдрома в нижних конечностях и снижения болевогосиндрома в пояснице, а также улучшения функциональной активности.
Вотдаленномпериодеотмечаетсястабильноесохранениеположительныхрезультатов: 76,8% отмечали отсутствие болевого синдрома в пояснице, 21,7%отмечали боли слабой интенсивности.. Через 6 месяцев после вмешательствауровень функциональной активности был стабилен (среднее значение индексафункциональной активности составило 5 2,8). В отдаленном периоде наблюдениясреди пациентов, которым был установлен межостистый динамический фиксатор,отмечается стабильное сохранение показателей, полученных в результатеоперативноговмешательства:100%пациентовотмечаютминимальныенарушения активности, а среднее значение индекса функциональной активностисоставило 2,6.193.В отдаленном послеоперационном периоде после операции МДЭ безстабилизации у пациентов с избыточной массой тела и ожирением выявленоснижение высоты межпозвонкового пространства в среднем на 30%, высотыкорешкового отверстия на 20%, что имеет прямую зависимость с интенсивностьюболевого синдрома в пояснице в связи с перегрузкой задних опорных структур.Динамическая фиксация поврежденного ПДС при помощи импланта «DIAM» вгруппе пациентов с избыточной массой тела и ожирением является эффективнымметодом стабилизации сегмента и профилактики развития фасеточного синдрома:показатели высоты межпозвонкового пространства и межпозвонкового отверстияв крайней точке наблюдения оказались выше в среднем на 15%, чем впредоперационном периоде, несмотря на частичную потерю коррекции.4.В предоперационном периоде необходимо проводить снижение массы тела,коррекцию диеты и занятий лечебной физкультурой (что до операции в основномневозможно в связи с выраженным болевым синдромом).
Перед госпитализациейвсе пациенты консультируются эндокринологом для определения диеты икоррекции уровня гликемии (при наличии нарушений). При выполненииоперативного вмешательства в данной когорте пациентов целесообразноучитывать следующие особенности: укладка пациентов на операционном столе,соблюдениепринципаминимальнойинвазивности,максимальноранняяактивизация пациентов, ушивание раны адаптирующими узловыми швами.
Впослеоперационном периоде всем пациентам рекомендовано снижение массытела и обязательный дальнейший ее контроль, а также обязательные занятиялечебной физкультурой.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Пациентам, обращающимся за помощью по поводу корешковой боли,показано выполнить оперативное вмешательство в максимально ранние сроки. Всвязи с болевым синдромом в предоперационном периоде коррекция массы тела вдолжном объеме невозможна.
С пациентами, страдающим избыточной массойтела или ожирением, проходящим подготовку к оперативному лечению по поводугрыжи межпозвонкового диска в поясничном отделе, необходимо проводить20разъяснительные беседы о необходимости снижения массы тела и ее дальнейшегоконтроля, коррекции диеты и занятий лечебной физкультурой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
