Автореферат (1141218), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Вместе с тем, при сравнении показателейдисперсии реполяризации подгрупп пациентов с эксцентрической (n=22) и концентрическойгипертрофией миокарда (n=8) на фоне стабильной артериальной гипертензии, на максимальнойступени нагрузки и 3-й минуте восстановительного периода были отмечены достоверноповышенные значения dQT, dQTc в подгруппе пациентов с концентрической гипертрофиеймиокарда левого желудочка («АГ(к)»), (p<0,05).17При межгрупповом сравнении Tp-e подгрупп «АГ(э)» и «АГ(к)» достоверное превышениеданного параметра отмечалось в подгруппе «АГ(к)» на максимальной ступени нагрузки (p<0,05),на 3-й минуте восстановления значения Тр-е в обеих подгруппах были сопоставимы (р>0,05)(таблица 5). Данный результат доказывает более высокую информативность параметра Тр-е всравнении с пространственной дисперсией (dQT, dQTc) среди пациентов со стабильнойартериальной гипертензией, а также свидетельствует о том, что этап пиковой нагрузки смаксимальной синусовой тахикардией и этап раннего восстановления, сопряженный с резкимснижением ЧСС наиболее ярко выявляют гетерогенность процесса реполяризации приконцентрическом типе гипертрофии миокарда левого желудочка на фоне стабильнойартериальной гипертензии.
При проведении корреляционного анализа в группе детей сартериальной гипертензией была выявлена статистически значимая корреляционная связь междупараметром Тр-е и показателем ИММЛЖ на 1-й минуте восстановительного периода (R=0,38;P=0,04).Таблица 5 - Сравнительный анализ показателей пространственной и трансмуральной дисперсийреполяризации в подгруппах «АГ(э)» и «АГ(к)»«АГ(э)»Me [25;75]ПретестПик нагрузки1-я мин. восст-я3-я мин. восст-я«АГ(к)»Me [25;75]ПретестПик нагрузки1-я мин. восст-я3-я мин. восст-яdQT, мсdQTc, мсТр-е, мс25[10;30]20[10;30]*20[10;30]10[0;10]*dQT, мс20[10;20]20[0;40]*20[10;20]20[10;30]*dQTc, мс70[50;90]50[30;70]*70[60;80]70[60;80]T p-e, мс25[10;30]61[30;65]20[10;30]20[10;20]20[10;20]45[40;48]20[10;20]95[90;100]70[50;90]65[40;95]70[60;80]70[60;85]Примечание: * - достоверное различие с показателем подгруппы «АГ(к)»При сравнении параметров dQT, dQTc группы спортсменов и группы детей с первичнойГКМП было выявлено статистически значимое превышение dQT в группе детей с ГКМП на пикенагрузки (10[10;30]мс относительно 60[54;68]мс; p<0,05) и dQTc на пике нагрузки и 3-й минутевосстановления(10[10;20]мсотносительно44[39;51]мс;20[10;30]мсотносительно110[108;114]мс; p<0,05).
Подобная тенденция была отмечена при сравнении параметровпространственнойдисперсииреполяризации(dQT,dQTc)подгруппыпациентовсэксцентрической гипертрофией на фоне АГ и группы с первичной ГКМП. Несмотря напатологический генез гипертрофии миокарда левого желудочка у пациентов со стабильнойартериальной гипертензией, параметры dQT, dQTc в подгруппе «АГ(э)», как и у спортсменов напике нагрузки и 3-й минуте восстановительного периода были статистически значимо ниже18значений детей с ГКМП (20[10;30]мс относительно 60[54;68]мс; 20[0;40]мс относительно44[39;51]мс, p<0,05).При проведении корреляционного анализа в группе с ГКМП была выявлена умереннаяпрямаяиобратнаякорреляционнаясвязьмеждуструктурно-морфофункциональнымипараметрами и параметрами пространственной и трансмуральной дисперсий реполяризации наэтапе 3-й минуты восстановительного периода (таблица 6).Таблица 6 - Корреляционная связь пространственной и трансмуральной дисперсийреполяризации с параметрами структурно-морфофункциональных параметров в группе«ГКМП»Статистически значимая умеренная прямая корреляционная связьПараЭтапRPпоказателейДФН3ТЗСЛЖ - Tp-eминута0,530,04Статистически значимая умеренная обратная корреляционная связь3ТМЖП - dQTcминута-0,740,00ОТС - dQTc3минута-0,670,01ММЛЖ - dQTc3минута-0,560,03ИММЛЖ - dQTc3минута-0,680,0195% CI0,02 - 0,82-0,91 - 0,36-0,88 - 0,24-0,84 - 0,07-0,88 - 0,25При сравнении параметра Тр-е в группе с первичной ГКМП и в группе спортсменов былоустановлено достоверное преобладание показателей группы с ГКМП на этапе 1-й и 3-й минутвосстановления (50[30;70]мс относительно 70[50;90]мс; 70[50;80]мс относительно 80[60;100]мс,p<0,05).
При сравнении Тр-е группы с ГКМП и группы со стабильной АГ на максимальнойступени нагрузки также было отмечено преобладание Тр-е в группе с ГКМП (50[30;70]мсотносительно 70[40;100]мс, p<0,05).Следует отметить, что этапы максимальной ступени нагрузочного тестирования и раннеговосстановительного периода наиболее ярко показывают достоверное увеличение численныхзначений пространственной и трансмуральной дисперсий реполяризации на фоне дозированнойфизической нагрузки у пациентов с первичной гипертрофической кардиомиопатией в связи с чемданный результат является ярким показателем выраженности электрофизиологическойгетерогенности миокарда при первичной ГКМП относительно пациентов с различнымивариантами вторичной гипертрофии миокарда левого желудочка.У всех детей с различными вариантами гипертрофии миокарда проводился поисквзаимосвязи между электрофизиологическими показателями миокарда (dQT, dQTc, Tp-e) исодержанием натрийуретических пептидов в плазме (ANP и NT-proBNP).19Концентрация ANP и NT-proBNP у спортсменов оценивалась достоверно ниже показателейгруппы «ГКМП» (0,65[0,52;0,85] относительно 1,72[0,89;2,15] нмоль/л; 231,02[32,14;437,25]относительно 856,36[500,88;1155,22]пг/мл соответственно, p<0,05) и была сопоставима споказателямигруппыконтроля(0,65[0,52;0,85]относительно0,63[0,58;0,71]нмоль/л;231,02[32,14;437,25] относительно 249,65[59,27;256,92] пг/мл соответственно, p>0,05).Данные результаты в группе детей-спортсменов подтверждают роль ANP и NT-proBNP, какмаркеров ремоделирования миокарда и доказывают физиологический характер гипертрофиимиокарда у юных атлетов.В группе пациентов со стабильной артериальной гипертензией уровень концентрации ANPоценивался достоверно ниже показателя группы с ГКМП и статистически значимо превышалпоказательANPгруппыконтроля(0,97[0,9;1,00]относительно1,72[0,89;2,15]нмоль/л;0,97[0,9;1,00] относительно 0,63[0,58;0,71]нмоль/л соответственно, p<0,05), что может говорить овероятности развития отрицательной динамики гипертрофии миокарда у пациентов состабильной АГ.
Уровень концентрации NT-proBNP у детей с АГ был значительно нижепоказателя группы с ГКМП (501,17[410,05;580,12] относительно 856,36[500,88;1155,22]пг/мл),вместе с тем вдвое превышал значения группы контроля, оставаясь в диапазоне умеренноповышенных показателей (501,17[410,05;580,12] относительно 249,65[59,27;565,92]пг/мл). Такимобразом в группе с первичной ГКМП при анализе полученных результатов было выявленопревышение уровня концентрации ANP и NT-proBNP более, чем на 70% относительно здоровыхдетей и пациентов со вторичной гипертрофией миокарда левого желудочка. При сравнениизначений концентрации натрийуретических пептидов между подгруппами с эксцентрической иконцентрической гипертрофией миокарда на фоне стабильной артериальной гипертензии,значения ANP и NT-proBNP в обеих подгруппах были сопоставимы (p>0,05) (таблица 7).Таблица 7 - Сравнительный анализ показателей натрийуретических пептидов ANP, NTproBNP у детей с эксцентрической и концентрической гипертрофией миокарда левогожелудочка группы «АГ»ПоказательANP, нмоль/лNT-proBNP,Подгруппа «АГ(э)»0,96[0,9; 1,00]501,01[410,05;576,10]Подгруппа «АГ(к)»0,98[0,91;1,00]501,20[411,10;580,12]Р0,140,18пг/млДанные результаты свидетельствуют о значимости оценки показателей пространственной итрансмуральной дисперсий реполяризации на фоне дозированной физической нагрузки, какмаркерах, позволяющих прогностически предупредить развитие нарушения ритма сердца упациентов с различными вариантами гипертрофии миокарда левого желудочка.
Концентрациянатрийуретических пептидов в плазме (ANP и NT-proBNP) достоверно отражает выраженностьгипертрофии миокарда левого желудочка до появления клинических и инструментальных20признаков сердечной недостаточности, что оптимизирует процесс диагностики и лечения данногорода пациентов.ВЫВОДЫ1.Показатели интервалов QT, QTc на фоне дозированной физической нагрузки у здоровыхподростков 14-17 лет не превышали нормальные значения (≤480мс).
Пространственная итрансмуральная дисперсия реполяризации на максимальной ступени нагрузки возрастает,возвращаясь к базовым значениям в период раннего восстановления.2.Для спортсменов, в отличие от контрольной группы, характерен более медленный приростЧСС на фоне тредмил-теста, что сопровождается повышением продолжительности интервала Тре на пиковой ступени нагрузки. Вместе с тем, отсутствие изменений параметровпространственнойдисперсииреполяризацииможетрассматриваться,каккритерийфизиологического характера гипертрофии миокарда у атлетов.3.Динамика процесса реполяризации у подростков с гипертрофией миокарда пристабильной артериальной гипертензии зависит от варианта гипертрофии: эксцентрическаягипертрофия сопровождается повышением показателя трансмуральной дисперсии реполяризациив раннем восстановительном периоде.
Концентрическая гипертрофия миокарда характеризуетсядостоверно более высокими показателями пространственной и трансмуральной дисперсийреполяризации на пике нагрузки и 3-й минуте восстановления.4.Симметричная необструктивная гипертрофическая кардиомиопатия у детей 14-17 лет встадии компенсации (z-score<4) характеризуется максимальным удлинением параметровпространственной и трансмуральной дисперсий реполяризации (dQT, dQTc, Tp-e), достовернопревышающих показатели при вторичном характере гипертрофии миокарда (у детейспортсменов и детей с артериальной гипертензией) на этапахпиковой нагрузки, 1-й и 3-йминутах раннего восстановительного периода.5.Биохимические маркеры ремоделирования (ANP, NT-proBNP) при гипертрофии миокардау юных атлетов сопоставимы со значениями группы контроля (p>0,05), что подтверждаетфизиологический характер ремоделирования в группе детей-спортсменов.
У пациентов сгипертрофией миокарда левого желудочка на фоне стабильной артериальной гипертензии имеетместо умеренное повышение показателей ANP и NT-proBNP относительно контрольной группы,являясь тем самым маркером развития патологического ремоделирования миокарда в даннойгруппепациентов.Симметричнаягипертрофическаякардиомиопатиясопровождаетсязначениями ANP и NT-proBNP значительно превосходящими данные параметры в обеих группах.6.У детей-спортсменов с гипертрофией миокарда левого желудочка отсутствует связь междубиохимическими маркерами ремоделирования и показателями дисперсий реполяризации, что21свидетельствует в пользу адаптационного характера этих изменений. У подростков сгипертрофией миокарда левого желудочка при стабильной артериальной гипертензии и у детей ссимметричнойгипертрофическойкардиомиопатиейвыявленаумереннаякорреляцияконцентрации ANP, NT-proBNP и параметров пространственной и трансмуральной дисперсийреполяризацииврядеэтаповтестирования,чтоотражаетпатологическийхарактерморфофункциональных изменений.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Для определения выраженности нарушения процесса реполяризации при различныхвариантах гипертрофии миокарда левого желудочка рекомендуется включить в проведениенагрузочного тестирования с дозированной физической нагрузкой оценку показателейпространственной и трансмуральной дисперсии реполяризации (dQT, dQTc, Tp-e), т.к.сопоставимые численные значения ЭХО-КГ - показателей у пациентов с ГМЛЖ различногогенеза не дают полной картины развития факторов риска аритмогенной дисфункции приразличных вариантах гипертрофии миокарда.2.Для оценки адаптации сердечно-сосудистой системы к длительной физической нагрузке уюных спортсменов при проведении тестирования с ДФН целесообразно проводить оценкупараметров пространственной и трансмуральной дисперсии реполяризации на максимальнойступени нагрузки и 3-й минуте восстановительного периода, как наиболее информативных этапахвыявления гетерогенности реполяризации у данной группы пациентов.3.Для верификации и прогнозирования развития хронической сердечной недостаточности удетей с первичной генетически детерминированной гипертрофической кардиомиопатией ивторичной гипертрофией миокарда левого желудочка при стабильной артериальной гипертензиирекомендовановключитьвкомплексобследованияопределениеконцентрациинатрийуретических пептидов (ANP и NT-proBNP) в плазме.СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1.Линяева В.В., Леонтьева И.В., Павлов В.И.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
