Автореферат (1141177), страница 4
Текст из файла (страница 4)
ПроводникРисунок 6 – Трансбукальный набор (слева) и направляющий для сверления изэтого набора в хирургическом шаблоне (справа)Рисунок 7 – Использование хирургического шаблона для остротами малоберцовойкости и направляющего для сверления при подготовке отверстий под фиксирующиевинтыустанавливали в подготовленные заранее в шаблоне каналы (рис. 7). Сразу после сверления вотверстия устанавливали винты со шляпкой диаметра меньшего чем диаметр отверстий вреконструктивной пластине.
Мы называем эти винты «позиционирующими». Следующим16этапом выполняли остеотомию малоберцовой кости. Шаблоны после этого снимали.«Направляющие» винты оставались при этом в кости. После выделения трансплантата ипитающих его сосудов, благодаря этим винтам изогнутые перед операцией пластины былиразмещены на трансплантате согласно плану операции, а отверстия для фиксирующих пластинувинтов были легко найдены в мышечной ткани (рис. 8). Таким образом, этап забора иформирования малоберцового трансплантата проходил без лишних остановок и осуществлен свысокой точностью.Подобный алгоритм действий был применен в области ни ней челюсти.
Изготовленныев результате виртуального хирургического планирования шаблоны для резекции ни нейчелюсти фиксировали к ее нару ной поверхности внутрикостными винтами. Перепиливаниекости выполняли по плоскости переднего края шаблона. Отличался данный этап тем, что послесверления «направляющие» винты не устанавливали, так как нару ная поверхностьни нечелюстной кости была скелетирована и на ней легко определялись эти отверстия.Трансплантат отсекали от сосудов голени и переносили его в дефект только после готовностиреципиентных сосудов к нало ению микрососудистых анастомозов. Отверстия фиксированнойк трансплантату пластины точно совпали с подготовленными для фиксирующих винтовотверстиями на ни ней челюсти.
После этого приступали к нало ению микрососудистыханастомозов.Рисунок 8 – Позиционирование реконструктивной пластине на фрагментетрансплантата при помощи «позиционирующего» винта17Рисунок 9 – Измерение глубины отверстий дляфиксирующих винтов на пластиковой моделиРисунок 10 – Протоколпозиций идлинфиксирующих винтовополнительным этапом при планировании данной операции было определение длиныфиксирующих винтов. После того как реконструктивные пластины были изогнуты ификсированы в ну ном поло ении двумя винтами ка дая, в остальных позициях дляфиксирующих винтов были просверлены отверстия в пластиковой модели. Глубинапросверленных каналов была изменена при помощи измерительного зонда (глубиномера) (рис.9). К началу операции были известны количество винтов и их длины в ка дом поло ении (рис.10).
Мы назвали такую схему протоколом позиций и длин фиксирующих винтов.абвгРисунок 11 – Внешний вид и КТ ни ней челюсти пациента до (а, в) и после (б, г) операции18В послеоперационном периоде было выполнено МСКТ лицевого скелета. Пополученным данным была построена трехмерная модель лицевого скелета, ни няя челюстькоторой сопоставлена с ее трехмерными моделями до и после виртуального хирургическогопланирования.Очевидно,чтоотклоненияполо енияфрагментовни нейчелюсти,трансплантата и реконструктивных пластин минимальны.Спустя 10 месяцев после операции (рис. 11) внешний вид пациента удовлетворительный.В трансплантат были установлены дентальные имплантаты для проведения ортопедическойреабилитации с целью повышения качества изни.В послеоперационном периоде были отмечены следующие осло нения: нагноениереципиентной раны возникало в 3-х (5%) случаях, донорской раны – 2 (3,5%); гибельтрансплантатов частичная – у 3-х пациентов (5%), полная – у 2-х (3,5%), послеоперационнаягематома донорской раны возникла у 2 пациента (3,5%), реципиентной раны – у 2-х (3,5%).ВЫВОДЫ1.
По данным нашей клиники, у пациентов с обширными дефектами ни ней челюсти в87% случаев было показано использование реваскуляризированного аутотрансплантата измалоберцовой кости.2. Применение компьютерного моделирования в программе Magics (Materialise, Бельгия)позволяет без изготовления стериолитографических моделей и проведения модельнойхирургии, а так е без дополнительного сканирования, виртуально смоделировать и получитьфайлы в формате STL, по которым на 3D принтере изготавливаются хирургические шаблонынакладки с направляющими каналами и отверстиями для сверления и остеотомии.3.
Разработанная методика трехмерного планирования при устранении дефектов ни нейчелюсти с использованием хирургических шаблонов-накладок с направляющими каналами длясверленияотверстийподфиксирующиевнутрикостныевинтычеткоопределяетпоследовательность в работе хирурга во время операции, строго регламентирует его действия,облегчает процесс моделирования трансплантата, обладает высокой степенью точности ввоспроизведении планируемых результатов. В 90% случаев результат операции совпадал стрехмерной моделью, полученной в ходе планирования операции.4.
Использование разработанных хирургических шаблонов-накладок для остеотомиималоберцовой кости позволяет сократить время забора и формирования трансплантата всреднем на 70 минут.5. Внедрение в клиническую практику разработанной методики планирования ипроведения оперативного вмешательства позволяет выполнять операцию технологично,19сократить время от формирования трансплантата до его фиксации и восстановления кровотока,снизить количество осло нений при проведении таких операций до 8,5%.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
При выполнении реконструктивной операции по устранению дефекта ни ней челюстипри помощи малоберцового реваскуляризированного аутотрансплантата рекомендуетсяиспользоватьхирургическиешаблоны-накладкииизогнутыепередоперациейреконструктивные пластины.2.ля выполнения операции достаточно иметь набор из хирургических шаблонов-накладок для резекции ни ней челюсти или «осве ения» ее краев, хирургического шаблонанакладки для остеотомии малоберцового трансплантата, а так е изогнутых до операцииреконструктивных пластин.3. При устранении дефекта ни ней челюсти малоберцовым реваскуляризированнымтрансплантатом целесообразно использовать реконструктивные пластины толщиной 2,0-2,4 ммс блокируемыми винтами.4.
В случае устранения дефекта подбородочного отдела ни ней челюсти, целесообразноиспользовать отдельные пластины для фиксации фрагментов малоберцовой кости ме ду собойи фиксации трансплантата к фрагментам ни ней челюсти.5. При планировании диаметра направляющих каналов в шаблоне под него, достаточноучесть нару ный диаметр проводника, прибавив к диаметру 0,2 мм.6. Хирургические шаблоны-накладки фиксировать к поверхности кости винтами 2,0 мм.через предусмотренные для этого отверстия диаметром 2,2 мм для предотвращения смещенияшаблонов во время работы силового инструмента.7. При планировании хирургических шаблонов-накладок, их размещать с захватоместественных изгибов и неровностей кости для точного позиционирования.8.
Ме ду хирургическим шаблоном-накладкой для остеотомии малоберцовой кости иповерхностью малоберцовой кости дол ен быть предусмотрен зазор1,0-1,5 мм для мышечнойман еты.ля хирургических шаблонов-накладок для резекции ни ней челюсти зазорыпредусматривать не надо.9. Хирургический шаблон-накладку на малоберцовую кость размещать только на еенару ной поверхности с захватом переднего гребня для предотвращения травмы питающихкость сосудов.10. Использование «позиционирующих» винтов повышает точность и облегчаетреконструктивной пластины.11. Фрагменты малоберцовой кости дол ны быть собраны в «новую» челюсть до20отсечения от питающих сосудов.СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1. Опыт комбинированного лечения злокачественных опухолей ко и лица / С.В. Терещук,В.Ю.
Замураев, Е.Ф. Труханов, А.В. Нефёдов // Актуальные вопросы военной стоматологии ичелюстно-лицевой хирургии : материалы науч.-практ. конф. – Москва, 2004. – С. 53-55.2. Реабилитация больных после оперативных вмешательств по поводу новообразованийчелюстно-лицевой области / С.В. Терещук, С.В. Козлов, Е.Ф. Труханов, А.В. Нефёдов //Актуальные вопросы военной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии : материалы науч.практ. конф. – Москва, 2004.
– С. 47-53.3. Терещук С.В. Опыт комбинированного лечения рака ни ней губы / С.В. Терещук,В.Ю. Замураев, Е.Ф. Труханов // Актуальные вопросы военной стоматологии и челюстнолицевой хирургии : материалы науч.-практ. конф. – Москва, 2004. – С. 44-47.4. Терещук С.В. Методы оптимизации хирургического лечения доброкачественныхновообразований околоушных слюнныхелез / С.В. Терещук, В.Б. Горбуленко, П.А.еменчук // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии : сб.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
