Автореферат (1141177), страница 3
Текст из файла (страница 3)
При наличии у пациентасвоих зубов на фрагменте ни ней челюсти подле авшему резекции, поло ение трансплантатаопределялось по имеющимся зубам. В случае беззубой ни ней челюсти или отсутствия зубовна резецируемом участке, трансплантат ориентировали по зубам верхней челюсти устанавливаяв него виртуальные дентальные имплантаты.
Особое место занимают те случаи, когда зубыотсутствовали на обеих челюстях, либо дефект ни ней челюсти у е имелся и ее фрагментыбыли смещены. В таких случаях требовалось восстановить правильное их поло ение, аориентиром для этого слу ила виртуальная ни няя челюсть, взятая у другого пациента, ноизмененная в соответствие с цефалометрическими данными черепа пациента. Кости стыковалиме ду собой так, чтобы соответствие геометрии формы трансплантата и резецированногоучастка было максимально (рис. 2).10ля получения точного соответствия углов и длин частей трансплантата проектировалихирургические шаблоны-накладки с направляющими плоскостями, и резецируемую челюсть(рис. 3).
Эти шаблоны проектировались таким образом, чтобы их внутренняя поверхностьточно соответствовала нару ной поверхности участков, на которые они накладывались.Особенностьюшаблонадляостеотомиималоберцовойкостиявляетсяполуторамиллиметровый зазор для мышечной ман еты.Геометрическая форма внутренней поверхности накладок полностью соответствовалаиндивидуальной поверхности кости конкретного пациента, что минимизировало возмо ностьнеправильного поло ения самого шаблона.ля правильного позиционирования шаблонов начелюсти пациента целесообразно включать в проект естественные изгибы челюсти, такие какугол и симфиз ни ней челюсти.Рисунок 2 – Этапы виртуального планирования реконструктивнойоперации на ни ней челюсти:(а) выбор малоберцовой кости; (б) изгибание малоберцовой кости; (в)контроль поло ения трансплантата по отношению к зубамрезецированного фрагмента и (г) зубам верхней челюсти; (д) конечныйрезультат планированияВ ка дом хирургическом шаблоне для резекции ни ней челюсти и в ка дом фрагментешаблона для остеотомии малоберцовой кости дол но быть предусмотрено, как минимум, одноотверстие для его фиксации к кости.
В нашем случае фиксация осуществлялась винтамидиаметром 2 мм, соответственно, диаметр отверстий для фиксации был 2,2 мм. Фиксирующий11винт дол ен свободно проходить через отверстие для обеспечения «якорной» функции, т.е.притягивания шаблона к кости. В случае с малоберцовой костью, в шаблоне для ее остеотомиимо ет быть предусмотрен позиционер-накладка на нару ную поверхность мыщелка.Рисунок 3 – Шаблон-накладка: на малоберцовую кость (а) и нани нюю челюсть (б)После окончательного утвер дения результата виртуального планирования строилиопорные элементы в виде сетчатых элементов под ка дую из моделей.
Они фиксировалидеталь на платформе стереолитографа, поддер ивали и обеспечивали ее структурнуюцелостность в процессе послойного изготовления создаваемых объектов на платформестереолитографа. Изготовление комплекта моделей производилось методом послойногосинтеза на стереолитографе ЛС-400 или ЛС-250 из фотополимеризующейся композицииИПЛИТ-3. ля выполнения резекции ни ней челюсти с одномоментным устранением дефектатребуется набор моделей и шаблонов.Следующим шагом является создание шаблонов для точного позиционированияреконструктивных пластин на фрагментах трансплантата и ни ней челюсти. После печатистереолитографической модели ни ней челюсти с трансплантатом в дефекте, ее использовалидля изгибания реконструктивных пластин (рис. 4).Оптимальным является использование реконструктивных пластин толщиной не менее 2мм с блокируемыми винтами.Рисунок 4 – Изгибание реконструктивных пластин по модели передоперацией12Изогнутые пластины мы фиксировали к модели.
После этого через их отверстиявыполняли сверление и при помощи глубиномера измеряли глубину полученных каналов. Этотшаг позволяет определить длину фиксирующих винтов, которые потребуются во времяоперации.лина фиксирующих винтов так е мо ет быть определена на трехмернойкомпьютерной модели. После этого, мы создавали протокол располо ения фиксирующихвинтов в трансплантате и реципиентной зоне.После этого модель с фиксированными к ней пластинами мы сканировали вкомпьютерном томографе, либо трехмерном сканере высокого разрешения. Полученные приэтом данные использовались для повторного создания трехмерной модели, но в этот раз среконструктивными пластинами, фиксированными к ней. Ориентируясь на отверстия вреконструктивных пластинах, создавали и размещали модели фиксирующих винтов.
Послезавершения позиционирования виртуальных винтов, их поло ение проецировали на моделихирургических шаблонов для резекции ни ней челюсти и остеотомии трансплантата. В этихместах в шаблонах создавали отверстия диаметром 4,2 мм. Это связано с тем, что длянаправления сверла в правильном направлении мы используем металлический проводник снару ным диаметром 4,0 мм из имеющегося в нашем распоря ении трансбукального набора.По завершении этого этапа печатаем только хирургические шаблоны.Результаты применения разработанного метода при устранении дефектов нижнейчелюстиПо данной методике нами выполнено 57 реконструкций ни ней челюсти.
В основномдефект ни ней челюсти захватывал ее подбородочный отдел или подбородочный отдел и уголни ней челюсти. Так как при этом была необходимость выполнения хотя бы одной остеотомиитрансплантата с целью повторения естественных изгибов ни ней челюсти, для еереконструкции использовали малоберцовую кость. Здесь следует заметить, что основнымнаправлением применения разработанного метода реконструктивной хирургии являютсяслучаи, когда требуется выполнение одной или нескольких остеотомий. В этом случае,предло енный метод позволяет сократить время на придание трансплантату (как правиломалоберцовому) ну ной формы, фиксации его фрагментов к изогнутой перед операциейреконструктивной пластине.
По нашим данным, среднее время, затрачиваемое на этот этап приописанном методе, составило от 100 минут до 130, в зависимости от количества остеотомий.Вторым эффектом применения данного метода является точность выполнения операции всоответствие с планом. Сравнение выполнялось путем сопоставления трехмерных моделейни ней челюсти после виртуального хирургического планирования и после операции.Применение разработанной нами методики планирования операции и шаблонов13позволило сократить этап операции по забору малоберцового трансплантата и егоформированию до снятиягута с ноги (около 2-х часов). И только в отдельных случаяхформирование трансплантата продол алось после снятиягута. Нами проанализированыистории болезни оперированных пациентов с целью уточнения времени, затраченного на забори формирование малоберцового трансплантата.
Это время было учтено в двух группахпациентов, по десять человек в ка дой: без использования разработанных хирургическихшаблонов и с хирургическими шаблонами. Анализ полученных данных показал, что в первойгруппе на забор и формирование малоберцового трансплантата нами было потраченоминут, а во второй –±±минут, т.е. в среднем на 70 минут меньше.Следующий клинический случай является примером применения разработанного методаустранения дефекта ни ней челюсти.Пациент Е., 56 лет обратился в наш центр с диагнозом постлучевой остеонекроз ни нейчелюсти слева, осло ненный патологическим переломом ни ней челюсти в областиотсутствующих зубов 3.4, 3.5 с незначительным смещением отломков. Сопутствующиезаболевания: рак языка II ст.
Т Н М . Химиотерапия, лучевая терапия на область языка (70Гр), на лимфоузлы шеи с обеих сторон (5 Гр) октябрь-декабрь 2014 г. Операция от 24.07.2015г. резекция языка, лимфодиссекция верхних отделов шеи слева.При поступлении пациент предъявлялалобы на боль в области тела ни ней челюстислева. При осмотре обращала на себя внимание отечность мягких тканей и гиперемия ко и вобласти тела ни ней челюсти слева.
Открывание рта было ограничено 2 см из-за боли. Вполости рта в позиции отсутствующих зубов 3.4-3.5 определялся обна енный участокальвеолярного гребня ни ней челюсти серого цвета, окру ающая его слизистая оболочкагиперемирована, отечная. Нагрузка на подбородочный отдел ни ней челюсти вызывала боль вобласти ее тела слева, здесье определялась патологическая подви ность костныхфрагментов.Патологический перелом тела ни ней челюсти вследствие лучевого остеонекроза послелучевой терапии по поводу рака слизистой оболочки дна полости рта был подтвер ден приконусно-лучевой компьютерной томографии. оступа к данным о полях облучения не было, нопо данным КТ определено, что изменение костной ткани по типу «тающего сахара»распространяется от уровня зуба 4.3 до ветви ни ней челюсти слева.
При гистологическомисследовании из краев десны в области обна енной кости альвеолярного гребня данных запрогрессирование опухолевого процесса получено не было. Пациенту было предло енолечение в объеме: резекция ни ней челюсти с одномоментным устранением дефектареваскуляризированным малоберцовым аутотрансплантатом.В ходе обследования и подготовке к проведению виртуального хирургического14планирования операции с последующим изготовлением хирургических шаблонов, пациентубыла выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) лицевого скелета сшагом 0,45 мм, УЗ Г сосудов шеи и обеих голеней.Малоберцовый трансплантат планировался с ко ным островком, так как имелся дефектслизистой оболочки полости рта в области патологического перелома.
В связи с этим,оптимальным располо ением реципиентных сосудов на шее было слева. А оптимальнойдонорской зоной для забора малоберцового трансплантата была левая голень.После создания трехмерной модели черепа было устранено смещение фрагментов телани нейчелюстивобластипатологическогоперелома,выполненаеерезекция,аобразовавшийся при этом дефект замещен малоберцовым трансплантатом из левой голени,размещенным в дефекте описанным выше способом. На этом этапе планирование былоостановлено, а полученная модель ни ней челюсти с дефектом, замещенным малоберцовымтрансплантатом, напечатана путем стереофотографии. Эта стереолитографическая модель былаиспользована для изгибания реконструктивных титановых пластин в соответствие с контуромбудущей ни ней челюсти.Изогнутыереконструктивныепластиныфиксироваликпластиковоймодели.Пластиковую модель с фиксированными к ней реконструктивными пластинами сканировали ваппарате для МСКТ в стандартном ре име и костной есткостью, с шагом 0,5 мм.
Полученныеданные использовали для построения трехмерной модели.По трехмерной компьютерной модели с фиксированными к ней реконструктивнымипластинами мы определили поло ение и направление фиксирующих винтов. В этих позициях вшаблонах были созданы каналы для помещения в них проводника для сверла (рис. 5).Поло ение и направление направляющих каналов совпадает с таковыми виртуальныхфиксирующих винтов. В нашем распоря ении имеется набор для трансбукального сверленияотверстий под фиксирующие винты при остеосинтезе ни ней челюсти.Одним изсоставляющих этого набора является проводник для сверления под сверло 1,8 мм для винтовдиаметром 2,0 мм.
Нару ный диаметр этого проводника 4,0 мм. Наш опыт показывает, чтоканалы в хирургических шаблонах следует формировать диаметром 4,2 мм для свободнойустановки проводника в них (рис. 6).15Рисунок 5 – Определение поло ения фиксирующих винтов на трехмерной модели ипроецирование их поло ения на хирургические шаблоны для резекции ни ней челюстиШаблон для формирования малоберцового трансплантата фиксировали к поверхностималоберцовой кости винтами. Перед остеотомией малоберцовой кости выполнялисверление отверстий для фиксирующих винтов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
