Автореферат (1141142), страница 4
Текст из файла (страница 4)
У большинства пациентов из группыварфарина отмечались носовые, десневые кровотечения, спонтанное появлениегематом на коже, также у одной из пациенток отмечались метроррагии, у одногобольного - геморроидальные кровотечения. В группе дабигатрана у пациентовотмечалоськровотечений.развитиеВмакрогематурии,группеносовыхривароксабанаиотмечалосьгеморроидальныхразвитиеносовыхкровотечений, геморроидальных и у одного пациента гемартроз травматическогогенеза.
В группе апиксабана встречались развитие носовых кровотечений иэпизод кровоизлияния в конъюнктиву глаза.p=0,035p=0,7620%p=0,1115%17,6%14,7%10%5%6,7%5,1%0%ВарфаринДабигатранРивароксабанАпиксабанРисунок 4. Частота "малых" геморрагических осложнений в течение 1 годанаблюденияТаким образом, частота "малых" геморрагических осложнений в течениегода наблюдения была достоверно меньше в группе дабигатрана 5,1% (3 чел.) посравнению с группой варфарина 17,6% (9 чел.), ОШ 0,25 (95% ДИ 0,06-0,98).(p=0,035). Достоверных различий по частоте "малых" геморрагическихосложнений в течение года наблюдения не было выявлено в группе дабигатрана5,1% (3 чел.) по сравнению с группой ривароксабана 14,7% (5 чел.), ОШ 0,31(95% ДИ 0,07-1,39) (p=0,11) и по сравнению с группой апиксабана 6,6% (2 чел.)ОШ 0,75 (95% ДИ 0,12-4,75) (p=0,76) (рис.4).19Частота всех кровотечений в группе варфарина составила 21,5% (11человек), в группе дабигатрана - 8,5% (5 человек), в группе ривароксабана 20,5% (7 человек), в группе апиксабана - 6,7% (2 человека).
Достовернойстатистической разницы не было выявлено ни в одной из групп в сравнении сдабигатраном. Отношение шансов в группе дабигатрана в сравнении с группойварфарина составило 0,33 (95% ДИ 0,10-1,04) (p=0,06), в сравнении с группойривароксабана - 0,26 (95% ДИ 0,05-1,26) (p=0,07), с группой апиксабана - 0,94(95% ДИ 0,32-2,73) (p=0,91) (рис.5).p=0,91p=0,06p=0,0725%20%15%21,5%20,5%10%8,5%5%6,7%0%ВарфаринДабигатранРивароксабанАпиксабанРисунок 5. Частота всех геморрагических осложнений в течение 1 годанаблюденияОценкавзаимосвязимежду"малыми"кровотечениямииклиническими и демографическими показателямиДля оценки взаимосвязи "малых" кровотечений с другими факторами былпроведен корреляционный анализ.Была выявлена статистически значимая положительная связь развития"малых" кровотечений с наличием перенесенного в анамнезе ОНМК/ТИА,количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc и HAS-BLED, однако сила этойкорреляции была слабой (r Спирмана < 0,5, p < 0,05).
В группе варфарина небыло выявлено связи между развитием "малых" кровотечений и временемнахождения в терапевтическом диапазоне препарата (r Спирмана -0,161, р=0,26).Также не было выявлено связи между развитием "малых" кровотечений и дозой20препарата в группе дабигатрана (r Спирмана 0,117, р=0,38), в групперивароксабана (r Спирмана -0,164, р=0,36) и в группе апиксабана (r Спирмана0,134, р=0,48). Результаты корреляционного анализа представлены в табл. 3.Таблица 3Корреляция различных характеристик пациентов с развитием "малых"кровотеченийПолВозрастДлительность пароксизма ФПИБСГБХСНСД 2 типаОНМК/ТИА в анамнезеCHA2DS2-VAScHAS-BLEDУровень HgbСКФСцельюпрогнозированияКоэффициент корреляцииСпирмана0,0340,1240,047-0,007-0,0090,1380,1060,1730,1520,218-0,072-0,127рисканаступленияВеличина р0,660,100,540,930,900,700,160,020,040,040,350,10события("малое"кровотечение) построена модель пропорциональных интенсивностей Кокса(рис.6).Рисунок 6.
График кривых выживаемости для каждой группыРегрессионный коэффициент Exp(B) для группы дабигатран 0,86 (p=0,85),для группы ривароксабана 0,49 (p=0,45), для апиксабана 1,11 (p=0,90). Такимобразом, статистически значимых различий выявлено не было.21Оценка приверженности лечениюОценка приверженности лечению проводилась на основании опроса (приличном визите или при телефонном контакте) 1 раз в 3 месяца. При наблюденииза пациентами в течение года 11 пациентов из группы варфарина, 7 пациентов изгруппы дабигатрана, 8 из группы ривароксабана и 4 из группы апиксабанапрекратили прием препарата.Таким образом, в группе варфарина 78,4% пациентов продолжили приемпрепарата в течение 1 года наблюдения, в группе дабигатрана - 88,1%, в групперивароксабана - 76,5%, в группе апиксабана - 86,7% (рис.7).86,7%Апиксабан76,5%Ривароксабан88,1%Дабигатран78,4%Варфарин70,0%75,0%80,0%85,0%90,0%Рисунок 7.
Оценка приверженности лечению через 1 год наблюденияВЫВОДЫ1. При проведении плановой электрической кардиоверсии у пациентов снеклапанной фибрилляцией предсердий пероральный антикоагулянт из группыпрямых ингибиторов тромбина - дабигатран, не менее эффективен, чем варфариндля профилактики тромбоэмболических осложнений в течение первых 7 днейнаблюдения. Ни в одной из групп не было отмечено развитие инсульта и/илисистемных эмболий, инфаркта миокарда и других ишемических событий.2.
В течение года наблюдения дабигатран оказался сходен с варфарином поэффективностивпрофилактикетромбоэмболическихосложненийпослепроведении плановой электрической кардиоверсии у пациентов с неклапаннойфибрилляцией предсердий. В обеих группах не было отмечено развитиятромбоэмболических осложнений.223. Дабигатран не менее эффективен и безопасен в сравнении сингибиторами Xa-фактора у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердийв ближайшем и отдаленном периоде после выполнения электрическойкардиоверсии.
При оценке первичных конечных точек по эффективностиотмечено, что в группе апиксабана, также как и в группе дабигатрана иварфарина и/или системных эмболий, инфаркта миокарда и других ишемическихсобытий отмечено не было. В группе ривароксабана отмечено развитие инфарктамиокарда на третьи сутки после проведения ЭИТ.4. Время подготовки к электрической кардиоверсии на фоне терапиидабигатраном достоверно меньше в сравнении с группой варфарина: в среднем4,8 суток в группе варфарина и 1,4 суток в группе дабигатрана (p=0,001).5. У пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий дабигатран болеебезопасен, чем варфарин по частоте геморрагических осложнений. Частота всехкровотечений в течение года в группе варфарина составила 21,5% (11 человек), вгруппе дабигатрана - 8,5% (5 человек) (ОШ в группе дабигатрана в сравнении сгруппой варфарина составило 0,33 (95% ДИ 0,10-1,04, p=0,06).
В течение годанаблюдения в группе дабигатрана (5,1%) регистрировалось достоверно меньше"малых" кровотечений по сравнению с группой варфарина (17,6%), ОШ 0,25(95% ДИ 0,06-0,98) (p=0,035).6. При использовании ингибиторов Xa-фактора частота всех кровотеченийдостоверно не различалась от группы дабигатрана. Частота всех кровотечений вгруппе дабигатрана - 8,5% (5 человек), в группе ривароксабана - 20,5% (7человек), в группе апиксабана - 6,7% (2 человека).
Отношение шансов в группедабигатрана в сравнении с группой ривароксабана - 0,26 (95% ДИ 0,05-1,26)(p=0,07), с группой апиксабана - 0,94 (95% ДИ 0,32-2,73) (p=0,91).ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Альтернативой традиционной схемы подготовки к электрическойкардиоверсииубольныхснеклапаннойфибрилляциейпредсердийсиспользованием варфарина может являться применение нового пероральногоантикоагулянта, прямого ингибитора тромбина, дабигатрана, что позволяет23уменьшить время до проведения электрической кардиоверсии и уменьшитьсроки госпитализации.2. У пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий послеисключения внутрисердечного тромбоза при чреспищеводной ЭХО-КГ дляпрофилактикинормализационныхтромбоэмболийможетбытьназначендабигатран и уже через 4 часа после приема первой дозы проведенаэлектрическая кардиоверсия.Список работ, опубликованных по теме диссертации1.НовиковаН.А.,ВоловченкоА.Н.,ОлдаковскийВ.И.Гастроэнтерологические осложнения на фоне антикоагулянтной терапии убольных с неклапанной фибрилляцией предсердий // Экспериментальная иклиническая гастроэнтерология.– 2015.– № 6 (118).– С.
57-63 (обзор).2. Новикова Н.А., Воловченко А.Н. Варфарин: место в современнойантикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий. // Атеротромбоз.–2016.– № 1.– С. 50-58 (обзор).3. Новикова Н.А., Воловченко А.Н. Снижение риска сердечно-сосудистойсмертности и инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий //Атеротромбоз.– 2016.– № 2.– С.
81-88 (обзор).4. Новикова Н.А., Воловченко А.Н. Использование дабигатранаэтексилата при электрической кардиоверсии у больных с неклапаннойфибрилляцией предсердий // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.–2016.– № 12 (5).– С. 590-594 (обзор).5. Новикова Н.А., Воловченко А.Н.
Использование дабигатранаэтексилата при электрической кардиоверсии у больных с неклапаннойфибрилляцией предсердий // Анналы аритмологии.– 2017.– № 1.– с. 13-20.6. Новикова Н.А., Воловченко А.Н. Использование прямых пероральныхантикоагулянтов при подготовке к электрической кардиоверсии // Вестникаритмологии.– 2017.– № 88.– С. 18-24.7. Новикова Н.А., Воловченко А.Н.
Использование прямых пероральныхантикоагулянтов для профилактики кардиоэмболическогоинсульта привыполнении электрической кардиоверсии // Медицинский алфавит.Неврология и психиатрия.– 2017.– № 15(312).– С. 14-20.24АВКАСКГБДИИБСКСР ЛЖКДР ЛЖЛПМНОНМГНОАКНФГОНМКОРОШПИКССДСКФТИАТПФПФВ ЛЖХСНЧП-ЭХО-КГЭИТСписок сокращенийантагонисты витамина Кацетилсалициловая кислотагипертоническая болезньдоверительный интервалишемическая болезнь сердцаконечный систолический размер левого желудочкаконечный диастолический размер левого желудочкалевое предсердиемеждународное нормализованное отношениенизкомолекулярные гепариныновые пероральные антикоагулянтынефракционированный гепаринострое нарушение мозгового кровообращениеотносительный рискотношение шансовпостинфарктный кардиосклерозсахарный диабетскорость клубочковой фильтрациитранзиторная ишемическая атакатрепетание предсердийфибрилляция предсердийфракция выброса левого желудочкахроническая сердечная недостаточностьчреспищеводная эхокардиографияэлектроимпульсная терапия25.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
