Автореферат (1141142), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Апробация работы состоялась 29 сентября 2017 г. на научнометодическом заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологиилечебного факультета ФГАОУ ВО Первый Московский государственныймедицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (СеченовскийУниверситет).Личный вклад автораАвтору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования,статистической обработке, анализе и обобщении полученных результатов. Вкладавтора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всехэтапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клиническойреализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и ихвнедрения в практику.Внедрение результатов исследования в практикуДанная схема профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов снеклапанной фибрилляцией и трепетанием предсердий при подготовке и7выполненииэлектрическойкардиоверсиисиспользованиемдабигатранаиспользована в клинической практике в Университетской клинической больнице№1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.
И.М. Сеченова.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют формуле специальности14.01.05 — «кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуютобласти исследования специальности, конкретно — пунктам паспорта кардиологии4, 7, 14.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в журналах,рекомендованных ВАК Российской Федерации.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 109 страницах машинописи, иллюстрирована 10таблицами и 19 рисунками, состоит из введения, обзора медицинскойлитературы, обсуждения полученных результатов, выводов, практическихрекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 128 публикаций.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯКритерии включения пациентов в исследованиеПациенты старше 18 лет с длительностью эпизода ФП или ТП более 48часов, имеющие по шкале CHA2DS2-VASc ≥1 балла, которым планировалосьпроведение ЭИТ.Критерии исключения пациентов из исследованияПациенты младше 18 лет; острый коронарный синдром в течениепредшествующих 12 мес; показания для двойной антитромбоцитарной терапии;тяжелый или средней тяжести митральный стеноз; механические протезыклапанов сердца; хроническая болезнь почек IV-V стадии; внутричерепныекровоизлияния, кровоизлияния в сетчатку глаза в анамнезе; желудочнокишечное кровотечение или обострение язвенной болезни в течение последних 3мес; тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии, тромбоз глубоких вен ног, тромб вполости левого желудочка (ЛЖ) в анамнезе; беременность в течение8исследования; противопоказания к чреспищеводной ЭХО-КГ; противопоказанияк назначению антикоагулянтной терапии; любые тяжёлые состояния, которыемогли бы помешать участию в исследовании.Было обследовано 179 пациентов с длительностью эпизода ФП или ТПболее 48 часов, которым планировалось проведение кардиоверсии.
Изисследования было исключено 5 пациента, у которых при чреспищеводномЭХО-КГ, был выявлен тромбоз ушка левого предсердия.Пациенты были распределены в 4 группы. В первую группу вошел 51пациент, которым был назначен варфарин. До достижения целевых значенийМНО (2,0-3,0) участники этой группы получали также эноксапарин в дозе 1мг/кг массы тела каждые 12 часов. В группу №2 было включено 59 пациентов,которым был назначен дабигатран. В группу №3 было включено 34 пациента,получавших ривароксабан. В группу №4 было включено 30 пациентов, которымбыл назначен апиксабан (рис.1).Учитывая исходно высокий риск тромбоэмболических осложнений упациентов, включавшихся в данное исследование, прием антикоагулянтнойтерапии был рекомендован на неопределенно долгий срок с регулярнойдинамическойоценкойрискагеморрагическихосложнений.Выборантикоагулянтного препарата осуществлялся лечащими врачами в соответствииспоказаниями/противопоказаниямиУчитываяфармакокинетическиеиоценкойгеморрагическогохарактеристикиновыхриска.пероральныхантикоагулянтов, электрическая кардиоверсия проводилась не раньше, чем через4 часа после приема первой дозы препарата, то есть после достижениямаксимальной концентрации в плазме крови.Всем пациентам, принявших участие в исследование, была проведеначреспищеводная ЭХО-КГ.
При отсутствии внутрисердечного тромбоза всемпациентам в короткие сроки проводили попытку восстановления синусовогоритма при помощиэлектрической кардиоверсии. В независимости отрезультатов электрической кардиоверсии, наблюдение за включенными висследование пациентами продолжалось в полном объеме.9Пациенты с неклапанной пароксизмальной или персистирующей ФП/ТП ,Длительностью более 48 часов≥1 по шкале CHA2DS2-VASC,которым показана постоянная антикоагулянтная терапия, n=179• Клиническое обследование• Проведение ЧП-ЭХО-КГТромбоз ушкаЛП,n=5Отсутствие тромбоза ушка ЛПВАРФАРИН(n=51)ДАБИГАТРАН(n=59)150 мг 2 раза в суткиДо достиженияцелевых значенийМНО (2,0-3,0)участники этойгруппы получалиэноксапарин вдозе 1 мг/кг массытела каждые 12часов(у пациентов старше80 лет или привысоком рискегеморрагическихосложнений 110 мг 2раза в сутки)РИВАРОКСАБАН(n=34)20 мг один раз всутки(доза уменьшаласьдо 15 мг 1 раз всутки приснижение СКФ до30-49мл/мин/1,73м2 илипри высоком рискегеморрагическихосложнений)АПИКСАБАН(n=30)5 мг 2 раза в сутки(доза уменьшаласьдо 2,5 мг два раза всутки присочетании какминимум двухфакторов (возрастстарше 80 лет,масса тела менее60 кг или креатининвыше 1,5 мг/дл)Электрическая кардиоверсияСохраняетсяФП/ТПСинусовыйритм7 сутки – первичная оценкарезультатов30 сутки –оценка результатов12 месяцев –оценка первичных конечныхточекРисунок 1.
Дизайн исследованияПериод наблюдения за пациентами составлял 12 месяцев после проведенияэлектрической кардиоверсии. Контрольные осмотры проводились через 7 и 30суток. В рамках осмотра проводили опрос, осмотр, изучение медицинскойдокументации, регистрацию ЭКГ и оценивали первичные конечные точки, какпо эффективности, так и по безопасности, во всех группах пациентов.Первичными конечными точками по эффективности были системныетромбоэмболии: ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака,инфаркт миокарда, эмболии периферических артерий.10Вторичнымигеморрагическиеконечнымиосложнения.точкамиПрипооценкебезопасностирезультатовявлялисьприменяласьклассификация, аналогичная использованной в исследовании RE-LY.
При этом к"большими"кровотечениямиотносились:кровотечения,которыесопровождались падением уровня гемоглобина > 2 г/дл (или падениемгематокрита >15% от исходного уровня); кровотечения, которые требовалигемотрансфузии или хирургического вмешательства; кровотечения, которыевлекли за собой смерть (внутричерепное кровоизлияние, массивное желудочнокишечноекровотечение)илидлительносохраняющиесянарушения(внутриглазное кровотечение или менее тяжёлое внутричерепное кровотечение)."Малым" считали любое другое клинически значимое кровотечение, которое несоответствовало критериям "большого".Основные характеристики больных представлены в таблице 1.Таблица 1Основные характеристики больных, включенных в исследованиеВарфарин Дабигатранn=51n=59vs.варфаринПолМужВозрастФП впервыеФП ≤ 1 месФП ≥ 6 месCHA2DS2VASc1 балл2-5 баллов6-9 балловСКФ30-44 мл/мин45-59 мл/мин60-89 мл/минСроки до ЭИТ, сут39 (76,5%)63,7±11,529 (56,8%)28 (54,9%)9 (17,6%)3,2±1,79 (17,6%)38 (74,5%)4 (7,9%)66,0±19,07 (13,7%)12 (23,5%)27 (52,9%)4,8p37 (62,7%) 0,1266,2±9,60,2331 (52,6%) 0,2238 (64,4%)6 (10,2%)3,1±0,80,799 (15,3%)44 (74,5%)6 (10,2%)70,3±16,5 0,403 (5,0%)0,1010 (16,9%) 0,2637 (62,7%) 0,201,40,001Ривароксабанn=34vs.дабигатран21 (61,8%)64,7±10,017 (50,0%)17 (50,0%)6 (17,6%)2,7±1,25 (14,7%)29 (85,2%)070,3±14,13 (8,8%)5 (14,7%)23 (67,6%)1,7p0,900,490,550,370,680,480,780,630,75Апиксабанn=30vs.дабигатран14 (46,7%)68,9±12,816 (53,3%)22 (73,0%)3 (10,0%)3,5±2,06 (20,0%)20 (66,7%)4 (13,3%)64,9±20,25 (16,7%)8 (26,7%)13 (43,3%)1,5p0,150,270,590,600,180,070,280,080,94Большинство пациентов в группах были мужчинами - 39 чел (76,5%) вгруппе варфарина, 37 чел.
(62,7%) в группе дабигатрана, 21 чел (61,8%) в группе11ривароксабана. Лишь в группе апиксабана количество мужчин составило 14 чел(46,7%).Средний возраст в группе дабигатрана составил 66,2±9,6, в группеварфарина 63,7±11,5 (p=0,23),в группе ривароксабана 64,7±10,0 (p=0,49), вгруппе апиксабана 68,9±12,8 (p=0,27).Впервые зарегистрированная ФП/ТП отмечалась в группе варфарина у 29пациентов (56,8%), в группе дабигатрана - 31 (52,6%), в группе ривароксабана 17 (50,0%), в группе апиксабана - 16 (53,3%).В исследовании приняли участие как пациенты с эпизодом ФП/ТПдлительностью менее 1 месяца (варфарин - 28 пациентов (54,9%), дабигатран 38 пациентов (64,4%), ривароксабан - 17 пациентов (50,0%), апиксабан 22пациента (73,0%), так и с длительностью более 6 месяцев (варфарин - 9 чел.(17,6%), дабигатран - 6 чел.
(10,2%), ривароксабан - 6 чел (17,6%), апиксабан 3чел. (10,0%).Все группы достоверно не различались по риску тромбоэмболическихосложнений, рассчитанному по шкале CHA2DS2-VASc: в группе варфарина3,2±1,7 балла, в группе дабигатрана 3,1±0,8 (p=0,79), в группе ривароксабана2,7±1,2 (р=0,37), в группе апиксабана 3,5±2,0 (p=0,60).В всех группах большинство пациентов было со средних рискомтромбоэмболических осложнений (2-5 баллов по шкале CHA2DS2-VASc). Вгруппы варфарина и дабигатрана было включено по 9 пациентов с низкимриском тромбоэмболических осложнений (1 балл по шкале CHA2DS2-VASc), вгруппу ривароксабана - 6 пациентов, в группу апиксабан - 5 пациентов. Больныхс очень высоким риском тромбоэмболических осложнений (>6 баллов по шкалеCHA2DS2-VASc) оказалось 4 в группе варфарина, 6 в группе дабигатрана, 4 вгруппе апиксабана.
В группу ривароксабана не было включено ни одногобольного с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений.Хотя достоверных различий среди групп в сравнении с варфарином и небыло выявлено, однако, отмечается тенденция к более высокому риску12тромбоэмболических осложнений в группе апиксабана и к меньшему риску вгруппе ривароксабана.Группы также достоверно не различались по риску геморрагическихосложнений, рассчитанному по шкале HAS-BLED, в группах варфарина,ривароксабана и апиксабана в сравнении с группой дабигатрана.Среди значимых сопутствующих заболеваний чаще всего встречаласьгипертоническая болезнь у 44 пациентов (86,3%) в группе варфарина, 56пациентов (94,9%) в группе дабигатрана, 31 пациента (91,2%) в групперивароксабана, 26 пациентов (86,7%) в группе апиксабана.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
