Автореферат (1141142), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Во всех группах былипациенты с ИБС (15 в группе варфарина, 13 в группе дабигатрана, 4 в групперивароксабана, 6 в группе апиксабана). Среди них 10, 6, 4 и 1 пациентов,соответственно, переносили в прошлом инфаркт миокарда. Приблизительнопятая часть всех пациентов в группах варфарина, дабигатрана и апиксабанаимели сахарный диабет. В группе ривароксабана лишь 11,8% пациентов было сдиагностированным сахарным диабетом.
5 пациентов из группы варфарина, 7пациентов из группы дабигатрана, 2 пациента из группы ривароксабана и 5 изгруппы апиксабана ранее переносили транзиторную ишемическую атаку и/илиишемический инсульт. Все группы достоверно не различались по частоте ИБС,перенесенногоинфарктамиокарда,ишемическогоинсульта,наличиягипертонической болезни, сахарного диабета.
Отмечается достоверное различиелишь по частоте хронической сердечной недостаточности, которая почти в двараза чаще встречалась в группе варфарина в сравнении со всеми новымипероральными антикоагулянтами.Среди лабораторных показателей пациенты достоверно не отличались поуровню исходного гемоглобина в каждой группе.
Средняя скорость клубочковойфильтрации, рассчитанная по формуле CKD-EPI, составила в группе варфарина66,0±19,0, в группе дабигатрана 70,3±16,5 (p=0,40), в группе ривароксабана68,9±15,1 (p=0,68), в группе апиксабана 66,0±22,9 (p=0,31). Пациенты с IV и Vстадиями хронической болезни почек(СКФ менее 30 мл/мин/1,73м2)исключались из исследования. В группу варфарина было включено 7 пациентов13с ХБП IIIb стадии (СКФ 30-44 мл/мин/1,73м2) и 12 пациентов с ХБП IIIа стадии(СКФ 45-49 мл/мин/1,73м2), в группу дабигатрана - 3 и 10 пациентов, в группуривароксабана 3 и 5 пациентов, в группу апиксабана -5 и 8 пациентов,соответственно.
Таким образом, достоверных различий по скорости клубочковойфильтрации в группах не отмечалось, однако в группе апиксабана в сравнении сгруппой дабигатрана у пациентов отмечалось тенденция к меньшей СКФ.Группы варфарина и дабигатрана достоверно различались по срокамподготовки к электрической кардиоверсии после проведения чреспищеводнойЭХО-КГ: в среднем 4,8 суток в группе варфарина и 1,4 суток в группедабигатрана (p=0,001).
В группе ривароксабана срок подготовки к кардиоверсиисоставил 1,7 суток, в группе апиксабана - 1,4 суток. Достоверных различий небыло в сравнении с группой дабигатрана.Всем пациентам проводили трансторакальное ЭХО-КГ, среди основныхизмеренных показателей (КДР ЛЖ, ФВ ЛЖ, КСР ЛП, объем ЛП) также не былоустановлено достоверных различий.Для профилактики рецидивов ФП и ТП у пациентов использовалиантиаритмические препараты IC класса (аллапинин, пропафенон), III класса(амиодарон, соталол).
Помимо этого, пациенты получали β-адреноблокаторы,ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, либо блокаторы рецепторовангиотензина, блокаторы кальциевых каналов, петлевые диуретики, ингибиторыингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-СоА редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы),заместительную терапию гормонами щитовидной железы. Значимых различиймежду группами по различным видам сопутствующей терапии установлено небыло.В группе варфарина доза подбиралась до достижения целевых значенийМНО 2,0-3,0. В большинстве случаев доза дабигатрана в исследованиисоставляла 150 мг два раза в сутки (79,7% пациентов). Доза 110 мг два раза всутки использовалась у пациентов старше 80 лет или у пациентов спотенциально высоким риском кровотечений по решению лечащих врачей(20,3% пациентов). Пациентам назначался ривароксабан в дозе 20 мг/сутки14однократно, у лиц со скоростью клубочковой фильтрации 30–49 мл/мин или упациентов с потенциально высоким риском кровотечений по решению лечащихврачей доза снижалась до 15 мг/сутки однократно (8,8% пациентов).
Апиксабанбольные получали по 5 мг 2 раза в день. Редуцированную дозу 2,5 мг 2 раза вдень назначали при наличии ≥2 следующих факторов: возраст 80 лет и старше,масса тела ≤60 кг, уровень креатинина сыворотки крови ≥133 мкмоль/л или упациентов с потенциально высоким риском кровотечений по решению лечащихврачей (20% пациентов).Методы статистической обработкиСтатистическую обработку информации проводили с помощью пакетастатистических программ SPSS Statistics 17.0. Для оценки нормальностираспределенияравенствопредварительнодисперсийпроводилиопределяливтесттестеКолмогорова-Смирнова,Левена.Принормальномраспределении и равенстве дисперсий для сравнения использовали t-критерийСтьюдента, в противном случае применяли U-критерий Манна-Уитни длянезависимых выборок. Различия в процентных отношениях и относительныйриск определяли в тесте Фишера.
Корреляцию между частотой кровотечений иклиническими показателями устанавливали в расчёте коэффициента корреляциипо Пирсону (для переменных, относящихся к интервальной шкале) илиСпирману (для переменных, относящихся к номинальной шкале). Во всехслучаях значимой признавалась вероятность ошибки p < 0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯВисследованиебылочреспищеводном ЭХО-КГвключенобыл174исключенпациента,укоторыхвнутрисердечныйтромбоз.приВкратчайшие сроки всем больным была проведена электрическая кардиоверсия, у94% она оказалась эффективной, осложнений процедуры отмечено не было.Оценка результатов через 7 суток после электрической кардиоверсииЧерез 7 суток после проведения электрической кардиоверсии проводиласьпервичнаяоценкарезультатов.Всепациенты,принявшиеучастиевисследовании продолжали прием варфарина, дабигатрана, ривароксабана и15апиксабана.
До достижения целевого значения МНО была использованастандартная схема совместного применения варфарина и низкомолекулярногогепарина. Средняя длительность достижения целевого значения МНО, исоответственно, параллельного назначения низкомолекулярных гепариновсоставила 5,3±0,7 суток.Ни у одного из пациентов из групп варфарина, дабигатрана и апиксабанане было отмечено развитие инсульта и/или системных эмболий, инфарктамиокарда и других значимых событий, повлиявших на эффективность.В группе ривароксабана у пациентки 65 лет на третьи сутки послепроведения электрической кардиоверсии было отмечено развитие острогокоронарного синдрома с подъемом сегмента ST.В первые 7 суток наблюдения не было отмечено развития "крупных"кровотечений.
Отмечалось два "малых" кровотечения в группе варфарина, вгруппе дабигатрана и ривароксабана было отмечено по одному "малому"кровотечению. В группе апиксабана "малых" кровотечений в первые 7 сутокотмечено не было.Оценка результатов через 30 суток после электрической кардиоверсииЧерез30сутокпослепроведенияэлектрическойкардиоверсиипроводилась повторная оценка результатов. Все пациенты, принявшие участие висследовании продолжали прием варфарина, дабигатрана, апиксабана иривароксабана (за исключением пациентки перенесшей инфаркт миокарда).С 7 по 30 сутки не отмечено ни одного дополнительного ишемическогособытия (инсульт и/или системные эмболии, инфаркт миокарда). В первые 30суток наблюдения не было отмечено развития "крупных" кровотечений.
С 7 по30 сутки новых случаев "малых" кровотечений также не было зарегистрировано.Таким образом, частота "малых" геморрагических осложнений в течениепервых 30 суток после электрической кардиоверсии составила 3,9% (2 чел.) вгруппе варфарина, 1,7% (1 чел.) в группе дабигатрана и 2,9% (1 чел.) в групперивароксабана (рис.2). Статистические различия отсутствовали как в группах16дабигатрана и варфарина (p=0,59), ОШ 0,42 (95% ДИ 0,04-4,8), так и в группахдабигатрана и ривароксабана (p=0,69), ОШ 0,57 (95% ДИ 0,03-9,4).p=0,59p=0,694%3%2%3,9%2,9%1,7%1%0%ВарфаринДабигатранРивароксабанАпиксабанРисунок 2.
Частота "малых" геморрагических осложнений в течение первых 30суток наблюденияОценка результатов через 1 год после электрической кардиоверсииПри оценке конечных точек по эффективности (смерть от всех причин,сердечно-сосудистая смертность, частота развития инфаркта миокарда, инсультаи/или системных эмболий) через год наблюдения выявлено, что в группахварфарина, дабигатрана и апиксабана данных исходов не возникало. В групперивароксабана, как уже было сказано, отмечено развитие инфаркта миокарда на3-и сутки после проведения электрической кардиоверсии.Конечнымиточкамипобезопасностиразличныхрежимовантикоагулянтной терапии были внутричерепные кровоизлияния, "большие" и"малые" геморрагические осложнения.В течение года наблюдения у двух пациентов из группы варфарина (3,9%),одного из группы дабигатрана (1,7%), двух из группы ривароксабана (5,9%)произошли "большие" геморрагические события.
Достоверных различий почастоте "больших" кровотечений в течение года наблюдения не было выявлено вгруппе дабигатрана посравнению с группамиварфарина (p=0,48) иривароксабана (p=0,27) (рис.3). В группе апиксабана "больших" кровотеченийотмечено не было.17p=0,278%7%p=0,486%5%5,9%4%3%3,9%2%1,7%1%0%ВарфаринДабигатранРивароксабанАпиксабанРисунок 3. Частота "больших" геморрагических осложнений в течение 1 годанаблюденияПочти все "большие" кровотечения представляли собой нефатальныежелудочно-кишечные кровотечения со снижение уровня гемоглобина более, чемна 50 г/л и в двух случаях требовавшие переливание эритроцитарной взвеси, атакже был отмечен один случай значимого маточного кровотечения.
Ни одногослучаявнутричерепногокровоизлияниязарегистрированонебыло.Характеристика пациентов, у которых произошли "большие" геморрагическиесобытия, приведена в таблице 2Таблица 2Характеристики пациентов, у которых развились "большие" кровотеченияв течение года наблюденияВозрастПолCHA2DS2-VASсHAS-BLEDСрок после ЭИТСКФ, мл/мин/1,73м2ДозаМНОЛокализацияПереливаниеэритроцитарной взвесиВарфарин Варфарин Дабигатран Ривароксабан Ривароксабанn=1n=1n=1n=1n=16073627663ЖенМужМужЖенМуж55151120103 мес9 мес4 мес6 мес2 мес9375665666300 мг/сут20 мг/сут20 мг/сут2,5неизвестноЖККЖККЖККМаточноеЖККнетдаданетнет18В течение года наблюдения "малые" кровотечения наблюдались у 9пациентов из группы варфарина, у 3 из группы дабигатрана, у 5 из группыривароксабана и у 2 из группы апиксабана.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
