Автореферат (1141096), страница 3
Текст из файла (страница 3)
При УЗИопределялись расположение матки, количество миоматозных узлов, их размеры,структура и топографическое расположение, оценивались толщина эндометрия, наличиеи степень деформации полости матки миоматозными узлами. Определялись размеры иструктура яичников, наличие объемных образований малого таза, свободной жидкости вмалом тазу.
При УЗИ оценивалось кровоснабжение матки и яичников в режимеэнергетического допплера и проводилось дуплексное ангиосканирование с ЦДК идопплерометрией. Исследование кровоснабжения яичников проводилось на основанииизучения кровотока в яичниковой ветви маточной артерии и в сосудах капсулы желтоготела при овуляторном менструальном цикле. В случае ановуляции изучался кровоток вартериях стромы яичника. Повторное УЗИ проводилось в установленные фазыменструального цикла через неделю, через 1 и 6 месяцев после операции.Всем пациенткам в ранней пролиферативной фазе менструального циклаоценивали сывороточную концентрацию тиреотропного гормона (ТТГ), свободноготироксина (Т4), пролактина (ПРЛ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ),лютеинизирующего гормона (ЛГ), ингибина В, антимюллерова гормона (АМГ) иэстрадиола (Е2). На 20-23 день цикла так же оценивали концентрацию прогестерона (П).Повторноегормональноеисследованиевыполнялосьвустановленныефазыменструального цикла через 1 и 6 месяцев.Оценка маркеров рецептивности эндометрия (экспрессия ER, PR, LIF, HOXA 10,ПОГ bcl-2) осуществлялась морфологическими и иммуногистохимическими методами до10операции и через 6 месяцев после нее, в период «окна имплантации», то есть на 2022 день менструального цикла, при его продолжительности 28 дней.
Факт овуляцииподтверждался при ультразвуковом сканировании органов малого таза. Биопсияэндометрия выполнялась под ультразвуковым контролем на 6-8-ой день после овуляциис помощью аспирационной кюретки Pipelle de Cornier («Laboratoire C.C.D.», Франция).Одновременно с этим оценивалась концентрация LIF в эндометрии и цервикальнойслизи.При морфологическом исследовании проводился подсчет среднего значения долизрелых пиноподий в пяти полях зрения при увеличении 400 на поверхностном эпителииэндометрия на микроскопе AXIO Imager A2 Carl Zeiss. Оценка результатовиммуногистохимической реакции проводилась полуколичественным методом в баллахпо количеству позитивно окрашенных клеток. Оценка интенсивности реакциипроводилась по 6-ти бальной системе: 2 балла – до 20 % окрашенных клеток; 4 балла – от20 до 40 % окрашенных клеток; 6 баллов – более 40 % окрашенных клеток.
Оценкаэкспрессии ER и PR проводилась с использованием метода гистологического счетаHISTO Score по формуле: HS=3а+2b+1с , где число от 1 до 3 отражает интенсивностьокрашивания, выраженную в баллах; а – процент интенсивно окрашенных клеток, b –доля (в процентах) умеренно окрашенных клеток, с – доля (в процентах) слабоокрашенных клеток.
Степень выраженности экспрессии ER и PR оценивалась впроцентах: 0-10 % – как отсутствие экспрессии, 11-100 % – как слабая экспрессия, 101200 % – как умеренная экспрессия, 201-300 % – как выраженная экспрессия.Рассматривалось также соотношение PR и ER в строме эндометрия. Считается, чтоосновным прогностически благоприятным критерием наступления беременностиявляется соотношение PR и ER в диапазоне от 2 до 5 (Дюжева Е.В. и др., 2011).Миомэктомия без редукции кровотока выполнялась по традиционной методике,когда после обзорной лапароскопии, ревизии органов брюшной полости и малого таза,уточнялся размер и локализации узлов, состояние придатков матки, наличие спаечногопроцесса и очагов эндометриоза. Разрез миометрия над узлом выполнялся при помощиL-образного электрода, узел вылущивался при помощи зажимов с поэтапнойкоагуляцией кровоточащих сосудов.
Дефект на матке ушивался мышечно-мышечнымишвами и серозно-мышечными швами нитью Монокрил «0».Миомэктомия с редукцией артериальной перфузии (Метод временной окклюзииматочной артерии – патент РФ на изобретение № 2407467) осуществлялась по11следующей методике: после инсталляции инструментов и ревизии органов брюшнойполости и малого таза с обеих сторон визуализировалась зона бифуркации общихподвздошных артерий и мочеточники.
Производилось вскрытие париетальной брюшинынадвнутреннимиподвздошнымиартериями(ВПА)напротяжении2-3 смспоследующим их выделением и наложением на них мягких сосудистых зажимов типа«De Bakey». После пережатия ВПА выполнялась стандартная процедура миомэктомии,которая в условиях временной окклюзии сосудов проходит с минимальной кровопотерейи практически не требует коагуляции миометрия.Методы статистической обработки данныхСтатистический анализ осуществлялся с помощью программы Statistica forWindows 7.0 (Stat Soft Inc.).
Для переменных, относящихся к интервальной шкале(возраст, результаты иммуногистохимических исследований) при помощи построениягистограмм с расчетом среднего значения и стандартного отклонения проверялось,подчиняются ли их значения нормальному распределению. Вычисляли среднее значениеили медиана (М) и стандартное отклонение (m). Различия между группамианализировали с использованием t-критерия Стьюдента при нормальном распределенииколичественных признаков или критерия χ2 с поправкой ейтса для двухпольных таблиц.Различиедвухсравниваемыхвеличинсчиталистатистическизначимымипридостижении р < 0,05. Все цифровые материалы оформлены в виде таблиц, схем идиаграмм в программном продукте Microsoft Excel for Windows.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕВозраст пациенток, включенных в исследование, колебался в пределах 26-40 лет ибыл сопоставим во всех группах.
Среди наблюдаемых нами пациенток не было женщинмоложе 26 лет и около 77 % обследуемых женщин находились в возрастном периодевысокой репродуктивной активности – до 38 лет (рисунок 1).Рисунок 1 – Распределение обследованных пациенток по возрасту.12Анализ гинекологического анамнеза показал, что наступление менархе пациенткиотмечали в среднем в возрасте 13,5 ± 1,5 лет. Продолжительность менструального циклаколебалась от 26 до 38 дней и составила в среднем 28,9 ± 1,6 дней в основной группе;28,9 ± 1,6 дней в группе сравнения; 28,8 ± 1,5 дня в контрольной группе.
Длительностьменструаций составила 5,9 ± 1,5 и 6,0 ± 1,6 дня в основной группе и группе сравнениясоответственно, что достоверно отличалось от показателей контрольной группы –5,4 ± 1,1 дня.Таблица 1 – Характеристика миоматозных узлов,выявленных у пациенток исследуемых группПараметрГруппа 1Группа 2Группа 3399 ± 114,2343 ± 22,986,2 ± 4,1100100-Доля пациенток с центрипетальнымростом некоторых узлов, %33-Доля пациенток с преимущественныминтрамуральным ростом узлов, %7470-Доля пациенток с преимущественносубсерозным ростом узлов, %2327-Размеры матки (V), см3Доля пациенток с наличием трех и болееузлов миомы, %Основная группа и группа сравнения были сопоставимы и по общим размерамматки, который составил 399 ± 114,2 и 343 ± 22,9 см3 соответственно, и по локализацииузлов, преимущественно располагавшихся интрамурально (70 %) (таблица 1). Доляпациенток с субсерозным и центрипетальным ростом узлов в совокупности непревышала 30 % в каждой группе.При оценке длительности заболевания у пациенток первых двух группсущественных различий не найдено.
В среднем длительность заболевания составила восновной группе 3,8 ± 1,3 года и в группе сравнения 3,9 ± 1,4 года.Основными жалобами, связанными с наличием миомы матки, у этих пациентокбыли аномальные маточные кровотечения (АМК) различной степенитяжести(таблица 2). АМК встречались у 34 (56,7 %) и 16 (53,4 %) пациенток первой и второйгрупп соответственно.
Жалобы на периодические боли внизу живота предъявляли37 (61,7 %) пациенток из основной и 17 (56,7 %) из группы сравнения. Через шестьмесяцев после миомэктомии жалобы на АМК предъявляли 3 (5,0 %) пациентки, на13периодические боли внизу живота – 4 (6,7 %) пациентки из основной группы. Нарушениефункции смежных органов выявлено у 13 (21,7 %) и 5 (16,7 %) пациенток первой ивторой групп соответственно.Таблица 2 – Ведущие симптомы миомы матки до и после миомэктомииГруппа 1Симптомыдо МЭпослеМЭГруппа 2Группа 3Аномальные маточные кровотечения, %56,75,053,4-Тазовые боли, %61,76,756,73,3Симптом сдавления смежных органов, %21,7-16,7-5-6,7-Чувство инородного тела в брюшнойполости, %Таким образом, можно сделать вывод, что по совокупности ведущих симптомовмиомы матки выборки пациенток в группах 1 и 2 являются сопоставимыми.Анализ генеративной функции у женщин контрольной группы и пациенток свторичным бесплодием в 1 и 2 группах показал, что у последних частотасамопроизвольного прерывания беременностей была выше, а частота родов – ниже посравнению со здоровыми женщинами.
Доля выкидышей на ранних сроках при наличиимиомы матки больших размеров составила 10-11,1 %, а у здоровых женщин – 5 %. Изчисла пациенток, имевших в анамнезе беременность, одни и более родов наблюдались: у74,0 % женщин основной группы, у 70,0 % женщин группы сравнения и у 95,0 %здоровых женщин. Это означает, что частота родов в группе здоровых женщиннаблюдалась приблизительно на 25 % выше, чем в группе пациенток с ММ большихразмеров. Частота двух и более родов была сопоставима во всех группах и составила18,5-20 %.Анализ соматической патологии показал, что в ее структуре ведущие позициизанимализаболеваниядыхательной,сердечнососудистой,кроветворнойипищеварительной систем. При сопоставимой структуре заболеваемости во всех группах,исключение составляла вторичная постгеморрагическая железодефицитная анемия,которая чаще встречалась у пациенток с миомой матки больших размеров.Исходно при УЗИ яичников у пациенток с миомой матки число ановуляторныхциклов составило 3,3 % от общего числа.
Через месяц после миомэктомии быловыявлено, что вероятность ановуляции транзиторно возрастала и составила 13,3 % в14группе МЭ, выполненной без редукции кровотока и 16,6 % в группе, где операциявыполнялась с ВОВПА. Однако по прошествии еще 5 месяцев эта закономерность уже непрослеживалась, а доля нормальных циклов восстанавливалась до исходной.РезультатыисследованияпродемонстрировалиуровнятранзиторноеФСГповышениечерезегомесяцпослепоказателейсоперации9,2 ± 1,5до12,1 ± 2,8 мЕд/мл (норма 1,4-9,9 мЕд/мл). Через полгода после операции значимыхколебанийуровняФСГ,атакжепролактина,прогестерона,эстрадиолаилютеинизирующего гормона выявлено не было.В ходе исследования было показано, что после обоих видов вмешательств непроизошло снижения маркеров овариального резерва. Так, показатели АМГ иингибина В до и после миомэктомии, выполненной без редукции кровотока были3,3 ± 1,1 и 2,9 ± 0,3 нг/мл; 64,6 ± 12,1 и 62,4 ± 11,7 нг/мл соответственно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
