Автореферат (1140949), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Е.М.Тареева Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, отделения нефрологии ГБУЗ ГКБ им. А.К.Ерамишанцева Департамента Здравоохранения г. Москвы и в учебном процессе кафедрывнутренних, профессиональных болезней и ревматологии МПФ Первого МГМУ имени И.М.Сеченова (Сеченовский университет).Соответствие диссертации паспорту научной специальности6Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.29 –нефрология. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследованияспециальностей, конкретно – пунктам 1, 4, 5, 10 паспорта нефрологии.Публикация материалов исследованияПо материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ в рецензируемыхжурналах, рекомендованных ВАК.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 154 страницах печатного текста и состоит из введения,обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственногоисследования, их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций.Диссертацияиллюстрирована36таблицамии21рисунком,6-юклиническиминаблюдениями.
Список литературы включает 143 источника, из них 4 отечественных.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияИсследованиепроводилосьнабазеклиникинефрологии,внутреннихипрофессиональных болезней им. Е.М. Тареева УКБ №3 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.Сеченова Минздрава РФ (Сеченовский университет). Общеклинические и иммунологическиеисследования выполнены в межклинической лаборатории Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (Сеченовский университет).В исследование были включены 79 пациентов с острым эпизодом ТМА: 38 (48,1%)женщин и 41 (51,9%) мужчина в возрасте от 18 до 73 лет (средний возраст 33,05 ±11,55).Острый эпизод ТМА диагностировали на основании данных лабораторных анализов:признаки Кумбс-негативноймикроангиопатической гемолитической анемии (МАГА)(снижение гемоглобина в крови в сочетании с повышением ЛДГ и/или со снижениемгаптоглобина и/или шизоцитозом в мазке периферической крови) и тромбоцитопении(количество тромбоцитов менее 150 000 в 1 мкл.
или снижение их числа >25% от базальногоуровня) у пациентов с острым повреждением почек (ОПП), изолированным илисочетающимся с нарушением функции других органов вследствие микроциркуляторныхтромбозов.Критерии включения в исследование:1. Возраст пациентов старше 18 лет2. Диагноз КАФС; установленный на основании критериев 2002 г. (TAORMINA): поражение3-х и более органов, систем или/и тканей, подтвержденное морфологическим и/иливизуализирующимиметодамиисследования(компьютернаятомография,магнитно-резонансное исследование, ультразвуковая доплерография), развитие болезни одномоментноили в срок не более одной недели, морфологическое подтверждение окклюзии мелкихсосудов хотя бы в одном органе/ткани и лабораторное обнаружение антифосфолипидных7антител (волчаночный антикоагулянт и/или антикардиолипиновые антитела и/или антитела кβ2-гликопротеину 1) – у 30 пациентов.3.
Диагноз аГУС; установленный при наличии полного симптомокомплекса тромботическоймикроангиопатии: тромбоцитопении, микроангиопатической гемолитической анемии ипризнаков поражения почек (повышение креатинина и/или снижение скорости клубочковойфильтрациии/илиизмененияванализахмочи),приисключениидругихформтромботических микроангиопатий – у 49 больных.Среди пациентов КАФС у 18 (60,0%) диагностирован первичный АФС, у 12 (40,0%) –вторичный АФС при СКВ. У 8 пациентов (27,6%) КАФС оказался первым клиническимпроявлением обоих болезней.В исследование не включались пациенты с тромботической тромбоцитопеническойпурпурой (ТТП), типичным гемолитико-уремическим синдромом (STEC-ГУС) и вторичнымиТМА, ассоциированными c ВИЧ-инфекцией, злокачественными опухолями, химио- ирадиотерапией, применением ингибиторов кальцийнейрина и трансплантацией органов, атакжесдругимизаболеваниями,характеризующимисяполиорганнымпоражением(системные васкулиты, сепсис с ДВС-синдромом, инфекционный эндокардит).Дизайн исследованияРаботасостоялаизретроспективнойипроспективнойчастей(рис.1)Вретроспективную часть были включены пациенты с диагнозом КАФС или аГУС, перенесшиеострую ТМА и наблюдавшиеся в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональныхболезней им.Е.М.Тареева в 2001 − 2011 гг.
В проспективную группу были включеныпациенты с этими же диагнозами, госпитализированные или консультированные в Клинике впериод с 2012 по 2017 г. включительно. Некоторые больные в момент манифестации остройТМА были госпитализированы в стационары по месту жительства или пребывания, поэтомумы анализировали острый эпизод на основании медицинской документации, чтообусловливает недостаточную полноту информации в ряде случаев. Так, данные об уровнеЛДГ получены только у 20 больных КАФС и у 44 – аГУС. В ретроспективную группу быловключено 18 (60%) пациентов с КАФС и 5 – с аГУС (10,2%). При сравнении ретро- ипроспективной групп при обеих формах ТМА по лабораторным параметрам и спектруорганного поражения оказалось, что по основным лабораторным показателям больные неразличались, а клинические проявления ТМА были сходными.
Это позволило длядальнейшего анализа объединить больных ретроспективной и проспективной групп каждойнозологической формы в единую группу. Таким образом, первую группу составили 30больных катастрофическим антифосфолипидным синдромом (средний возраст – 35,2±12лет), вторую – 49 пациентов атипичным гемолитико-уремическим синдромом (среднийвозраст – 28,3±13 лет).8Рисунок 1. Группы больныхВсе больные имели признаки поражения почек. У большинства больных в группеаГУС поражение почек было представлено острым повреждением почек (ОПП) − n=36(73,4%), а в группе КАФС – синдромом сосудистой нефропатии (n=20; 66,7%). Под ОППпонимали острое снижение функции почек − нарастание креатинина крови более чем на 26,4мкмоль/л (0,3 мг/дл) в течение 2-х суток или повышение концентрации креатинина крови в1,5 раза от базального уровня в течение 7 суток или диурез менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6часов ( в соответствие с рекомендациями KDIGO от 2012 г).Синдром сосудистой нефропатии регистрировали у пациентов с нарушением функциипочек (снижение СКФ в сочетании с повышением креатинина или изолированное) иартериальной гипертензией, независимо от наличия или отсутствия мочевого синдрома.Изолированная АГ не учитывалась как проявление нефропатии.Критериями АГ являлись уровень систолического АД ≥140 мм.
рт.ст. и/или уровеньдиастолического АД ≥ 90 мм. рт. ст. до назначения антигипертензивных препаратов. Приуровне АД 140-159/90-99 артериальную гипертонию считали мягкой, при уровне 160179/100-109 – умеренной, АД≥ 180/110 АГ - тяжелой. Транзиторной АГ считали эпизодыповышения АД при обычно нормальных его значениях и отсутствии ангиопатии сетчатки игипертрофии миокарда левого желудочка. Под злокачественной АГ понимали стойкоеповышение диастолического АД более 130 мм.рт.ст при наличии выраженных измененийглазного дна (кровоизлияния в сетчатку, отек диска зрительного нерва, ватообразныеэкссудаты).Нарушение функции почек после купирования острого эпизода ТМА констатировалипри значении расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPIниже 80 мл/мин и/или уровне креатинина крови выше 1,4 мг/дл.
«Почечным исходом»9(«почечная летальность») считали достижение терминальной почечной недостаточности(ТПН), требующей проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ).Для оценки выраженности органного поражения в обеих группах использовали индексорганного поражения, который рассчитывали как среднее значение числа пораженныхорганов у каждого пациента.Обследование больных включало в себя стандартныелабораторные, инструментальные и специальные методы.общеклинические,Специальные методы исследованияИсследование системы комплемента было выполнено на базе ФГУН «Московскийнаучно-исследовательскийинститутэпидемиологииимикробиологииим.Г.Н.Габричевского» Роспотребнадзора РФ, г.Москва.
Исследование содержания факторов Н, I, В,D комплемента и функциональной активность фактора Н, С3 и С4 компонентов комплементав сыворотке крови было выполнено у 30 больных (у 10 пациентов с КАФС и у 20 – с аГУС).Содержание факторов комплемента CFН, CHI, CFВ, CFD в сыворотке кровиопределяли иммуноферментным методом c использованием готовых наборов (AssayMaxHuman Factor B ELISA Kit, Catalog No. EF7001-1, AssayPro; SEB978Hu Enzyme-linkedImmunosorbent Assay Kit For Complement Factor I, Cloud-Clone corp.; HK342 HumanComplement Factor H ELISA KIT, Hycult ® biotech; HK343 Human Complement Factor DELISA KIT, Hycult ® biotech).Определение функциональной активности компонентов С3 и С4 комплементапроводилось иммуноферментным методом (патент на изобретение №2506594 и № 2495432Козлов Л.В., Андина С.
С., Ромащенко И.А.). Удельную активность фактора Н оценивали поколичеству CFН, связавшегося с С3b, считая, что только функционально активные молекулыфактора Н могут связываться с С3b. Количество связавшегося фактора определялистандартной тест-системой (ELISA), путем деления величины связавшегося CFН наколичество свободного CFН получали значение удельной активности. За норму принятызначения, полученные при исследовании стандартными тест системами пула сыворотокконтрольной группы, рассчитанные в процентах (от 70 до 130 %).
Контрольную группусоставили 20 здоровых доноров (10 мужчин, 10 женщин в возрасте 22-48 лет (в среднем 30).Активность металлопротеиназы ADAMTS-13 в плазме крови определяли методомFRET (fluorescence resonance energy transfer) по гидролизу флюорогенного субстратаметаллопротеиназы FRETS-VWF73 (PeptaNovaGmbH, Germany) и выражали в процентах.Нормальными считали значения от 93 до 120 % (Институт биологии развития им.Н.К.Кольцова РАН)Генетическое исследованиеМолекулярно-генетический анализ выполнен 20-и больным с аГУС (40.8%) Поискмутаций в клинически значимой части генома человека (экзоме) проводился методом10секвенирования лабораторией ООО «Генотек» по панели аГУС, включавшей 14 генов: CFB,CFH, CFHR1, CFHR2, CFHR3, CFHR4, CFHR5, CFI, DGKE, THBD, MCP, C3, С5,ADAMTS13.Полученныеданныеинтерпретировалисиспользованиемсовременныхрекомендаций Общества по изучению человеческого генома (Human Genome VariationSociety):•Не рекомендуется использовать термины «мутация» и «полиморфизмы»•Рекомендуетсяиспользоватьтермин«генетическиеварианты»или«изменения», а также «варианты последовательности»•Нерекомендуетсяиспользоватьтермин«патогенный»,предлагаетсяиспользовать термин «нарушающий функцию» кодируемого белка•Для обозначения генетических изменений рекомендуется использоватьследующие обозначения:«affects function» – нарушает функцию (влияет на функцию)«probably affects function» –возможно, нарушает функцию«unknown» – влияние на функцию не известно«probably does not affect function»- возможно, не нарушает функцию«does not affect function» - не нарушает функцию•Все генетические варианты, для которых не определен функциональныйэффект, могут обозначаться термином "variants of unknown significance" (VUS) –варианты снеизвестным клиническим значениемСтатистический анализПолученные данные подвергались статистической обработке при помощи программыSPSS Statistics Version 20, IBM, США.
Анализ соответствия вида распределения признаказакону нормального распределения проведен с помощью теста Колмогорова-Смирнова икритерияШапиро–Уилка.Взависимостиотсоответствияданныхнормальномураспределению при описании количественных данных использованы следующие расчетныепоказатели: Ме [25;75], где Me – медиана, через точку с запятой значения 25 и 75процентилей (при распределении данных, отличающихся от нормального), либо М (SD), гдеМ – среднее арифметическое, SD (Standard deviation) – стандартное отклонение (принормальном распределении данных).
Для проверки согласия наблюдаемых и ожидаемыхчастот вычислен критерий хи-квадрат (χ2). Для выявления и оценки характеравзаимодействия между различными факторами использовали непараметрический тестранговой корреляции Спирмена (rs). При проведении сравнения сформированных групппациентов для признаков, имеющих нормальное распределение, использован критерийСтьюдента.Дляпризнаков,имеющихраспределение,отличноеотнормального,11использовался критерий Манна–Уитни. Критическое значение уровня статистическойзначимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 5 % (p = 0,05).РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯКлинико-лабораторная характеристика больных КАФС и аГУСОбе группы преимущественно состояли из пациентов молодого возраста (до 45 лет).Однако средний возраст заболевших аГУС был достоверно меньше (p=0,019), чем возрастпациентов с КАФС, таблица 1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
