Автореферат (1140949), страница 4
Текст из файла (страница 4)
у больных с КАФС и 170,5 [140;200]мм. рт.ст. у больных с аГУС; медиана диастолического АД – 94,3 [80;110] мм. рт.ст. vs 92,45[85;100] мм.рт.ст., соответственно.Гистопатология почекМорфологическое исследование ткани почки проведено 12 (40%) больным КАФС : 6при ПАФС (50%) и 6 – при вторичном АФС (50 %), а также 26 (53,1%) больным с аГУС. В10-и случаях КАФС и 24 – аГУС исследовались биоптаты почек, а в 2-х случаях КАФС и 2-х– аГУC – аутопсийный материал.У 5-и больных СКВ биопсия была выполнена по поводу активного волчаночного нефрита доразвития катастрофического эпизода. Во всех случаях были выявлены гистологическиепризнаки волчаночного нефрита в сочетании с ТМА.
Признаки острой ТМА былиопределены – в 17 случаях аГУС и в 5 – КАФС. У меньшей части пациентов с КАФС (16,0%)и аГУС (19,2%) в ткани почки преобладали признаки хронической ТМА (рис. 4).17Рисунок 4. Морфологические варианты поражения почекОбщий исходЛетальный исход отмечался в обеих группах с равной частотой, составившей 26,7% вгруппе КАФС и 22,5% − аГУС (р=0,733). В группе КАФС из 8 умерших пациентов четвероумерли в момент острого эпизода. Согласно данным аутопсии, во всех 4-х случаях причинойсмерти стала полиорганная недостаточность. У остальных больных смерть наступила послевыписки из стационара и причины ее неизвестны.
В группе аГУС (n=11), согласнопатологоанатомическому диагнозу, причинами смерти были: полиорганная недостаточностьв 5-и случаях, в 1 – ОПН и в 1 – менингит как осложнение терапии комплементблокирующим препаратом. В остальных 4-х случаях – смерть наступила после выписки изстационара, аутопсия не проводилась.Изменения системы комплементаИзменения комплементарного статуса у пациентов с аГУС и КАФС были сходными(таб.6). Концентрация CFH, основного регуляторного протеина АПК, в сыворотке кровибыла значительно выше стандартных величин у пациентов как с аГУС, так и КАФС идостоверно не различалась между группами (таб.5). Однако удельная активность CFHпрактически у всех больных в обеих группах она оказалась ниже 60 % и в среднем составила59% у пациентов с аГУС и 26% - с КАФС (p=0,025).
Эти результаты позволяютпредположить, что дисбаланс между активностью и содержанием данного фактора служиткомпенсаторной реакцией организма, обеспечивающей нормальную функцию АПК, как убольных аГУС, так и КАФС.18Таблица 6.Изменения комплемента у больных КАФС и аГУСдиагнозЗдоровые (n=20)КАФС (n=10)аГУС (n=20)p КАФС vs аГУСCFH, мкг/млАктивность CFH, %CFI, мкг/млCFB, мкг/млCFD, нг/мл140-26070-130178-331280-52078-145797,33 *0,00026,0 *0,000260,11 *0,28676 *0,079292,56 *0,000±156,26±13,0±122,94[346; 1392]±171,13726,79 *0,00059,0 *0,000407,43 *0,21426,5 *0,107388,50 *0,000±221,39±32,0±187,11[367;496]±190,530,4540,0140,0380,5330,162р – уровень статистической значимости различий; полужирным шрифтом выделеныстатистически значимые различия между группами , *-р с группой здоровыхКорреляционный анализ выявил сильную обратную связь между концентрацией CFH иколичеством пораженных органов в группе КАФС (r=-0,915,p=0,001).
Концентрация CHI упациентов с КАФС в среднем оказалась в пределах нормальных значений, а в группе аГУС –повышенной, и достоверно превышающей таковую при КАФС (p=0,038), (таб. 6). Однакоанализ абсолютных значений показал, что высокую концентрацию CFI имели 30% больныхКАФС и 56,25% аГУС, а низкую − 3 больных КАФС (30%) и 2 аГУС (12,5%), таблица 7.Таблица 7.Концентрация CFI в сыворотке больных КАФС и аГУСФактор комплементаCFI(178-331 мкг/мл)уровеньКАФС n=10аГУС n=16Низкий3 (30%)2(12,5%)Нормальный4(40%)5(31,25%)Высокий3(30%)9(56,25%)Концентрация CFB в среднем у больных аГУС оказалась в пределах нормальных значений, ав группе КАФС несколько их превосходила (таб.
6). При анализе абсолютных значенийотмечено, что у 2-х больных аГУС уровень CFB был ниже нормы, что дает основаниепредполагать у них наличие вариантов гена CFB, влияющих на функцию. Количественноесодержание CFD оказалось повышенным почти вдвое по сравнению с нормой у пациентовобеих групп и достоверно не различалось между группами КАФС и аГУС. Установленасильная прямая корреляционная связь между уровнями CFI и CFD в обеих группах (дляКАФС r=0,935; p=0,000, для аГУС r=0,890; p=0,000), (рис. 5). Таким образом средниеконцентрации факторов, усиливающих активность альтернативного пути комплемента (CFB,CFD) и подавляющих таковую (CFH, CFI) у пациентов как с аГУС, так и с КАФС,повышены.
С нашей точки зрения, повышение уровня факторов CFB и CFD у пациентов19обеих групп свидетельствует об активации альтернативного пути комплемента, авозрастающие концентрации CFН и CFI у больных с тромботическими микроангиопатиямиможнорассматриватькаккомпенсаторнуюреакциюрегуляторныхмеханизмовкомплемента, направленную на подавление избыточной активации АПК. Мы полагаем, чтоповышенная концентрация регуляторных белков, по-видимому, являющаяся результатомизбыточногосинтезапеченью,способнаобеспечитьнормальнуюрегуляциюальтернативного пути комплемента в физиологических условиях, однако ее становитсянедостаточно при воздействии любых триггерных факторов, дополнительно активирующихкомплемент не только при аГУС, но и при КАФС.
Значимость этих наблюденийподкреплена выявлением достоверных связей между повышением концентраций CFI и CFDи уровнем ЛДГ, креатинина и тромбоцитов в группе КАФС. Так, уровни факторов I и Dпрямо коррелировали с уровнем ЛДГ (CFI:r=0,757; p=0,049, CFD:r=0,821; p=0,023) икреатинина (CFI:r=0,934; p=0,001, CFD:r=0,862; p=0,006) и обратно с выраженностьютромбоцитопении (CFI:r=-0,731; p=0,039, CFD:r=-0,690; p=0,023), (рис. 6).Рисунок 5.
Связь между концентрациями CFI и CFD у больных КАФС и аГУСa) уровнем ЛДГ и CFI(r= 0,757; p=0,049)b) числом тромбоцитов иCFI (r=-0,731; p=0,039)c) уровнем креатинина иCFI(r=0,934;p=0,001)Рисунок 6.Связь между лабораторными показателями и содержанием CFI в группеКАФС.20Генетические варианты системы комплемента у пациентов с аГУСГенетическое исследование выполнено 20 больным аГУС, у 5-и из которых (25%)идентифицированы генетические варианты, нарушающие функцию (мутации), (таб.8).
Ни уодного из них не выявлено гомозиготных вариантов генов. У двух пациентов выявлено по 1генетическому варианту, ассоциированному с развитием аГУС, у 2-х – по 2 и у одного пациента– 3. У двух пациенток обнаружены одинаковые изменения в гене CFHR5. Анализ нашейнебольшой когорты больных аГУС с выявленными мутациями показал, что у 3-х из нихидентифицированы разные, но нарушающие функцию, варианты гена С3 (таб.8). У всех 5-ипациентов с выявленными генетическими вариантами, нарушающими функцию, наблюдалосьвыраженное нарушение функции почек, 3-е из них к моменту завершения исследованиядостигли почечного исхода, причем одному из них выполнена трансплантация почки споследующим назначением экулизумаба.
Кроме того комплемент-блокирующую терапию напротяжении 2-х лет получают 2 пациента (№3 и 5).Следует отметить, что у всех обследованных пациентов (n=20) помимо мутаций выявленыгенетические варианты генов системы комплемента с неопределенным клиническим значением– variants of unknown significance" (VUS).Таблица 8.Характеристика пациентов аГУС с генетическими вариантами, влияющими на функциюполвозрасторганноепоражениеисходгенетические варианты«affecting function»генетические варианты снеизвестным клиническимзначением (VUS)№1жен43почки, ЦНС,легкие, ЖКТ,глазаТПНС3 c.3395 G>T гетCFHc.1419 G>A№2жен18почки легкиеТПНCFHR5 с.1067 G>A гетCFH c.184 G>A гет,CFH с.2016 A>G гетADAMTS-13 c.2699 C>T гет№3жен32Почки, ПЭпечень,легкие, ЦНСХБП 3аCFHR5 с.1067 G>A гетАГСFH c.1548 T>A гетCFH c.2016 A>G гомоCFHc.2808 G>T гомоTHBDc.1418 C>T гетПочки, ЦНСТПН,С3c.3856 G>A гет№4муж19АТП№5муж34ПочкиCFHc.1204 C>T гомоCFHc.1419 G>A гомоADAMTS-13c.1016 C>G гет ADAMTS-13 c.1342 C>G гомоADAMTS-13 c.1852 C>G гетХБП 2С3c.1210G>T гетАГMCPc.983 delA делецияMCPc.986 delC делецияCFH c.2016 A>G гомоCFHc.2808 G>T гомоADAMTS-13 c.1342 C>G гомо21ПЭ-преэклампсия, ЦНС-центральная нервная система, ТПН-терминальная почечная недостаточность,ХБП-хроническая болезнь почек, АТП- аллотрансплантация трупной почки, АГ –артериальнаягипертензия, гет- гетерозигота, гомо-гомозиготаVUS встречались как в гомо-, так и в гетерозиготном вариантах.
Для 5 пациентов сгенетическими вариантами «affecting function» VUS указаны в таблице 8. У остальных 15пациентов также выявлены VUS. При этом отмечено, что у ряда пациентов повторяются какотдельные VUS, так и их комбинации. Так, у пациентов №3 и 5 выявлены по 2 одинаковыхгенетических варианта с не определенным клиническим значением в гене CFH. Среди всехобследованных пациентов наиболее часто встречаемым оказался VUS в гене ADAMTS 13c.1342 C>G, который был выявлен у 60% больных.
Также среди наших пациентов аГУС оченьчасто выявлялись генетические варианты в гене CFH (таб.9).Таблица 9.Встречаемость генетических вариантов с неопределенным клиническим значением (VUS)у пациентов с аГУС.Наиболее часто встречающиеся VUSколичество пациентов, n (%)ADAMTS-13c.1342C>G12 (60): 4-GG, 8-CGCFH c.1419 G>A9 (45%): 3-AA,6-GACFH c.2016 A>G7 (35): 3-GG, 4-AGCFH c.2808 G>T7 (35): 3-TT, 4-GTCFH c.184 G>A5 (25): GAC3 c.304 C>G5 (25): CGC3 c.941 C>T4 (20): CTADAMTS-13 c.1852 C>G2(10): CGCFH c.1204 C>T2 (10):CTВ единичных случаях были обнаружены VUS в следующих позициях: ADAMTS-13 c.19 C>T,ADAMTS-13 c.2699 C>T, THBD c.1418 C>T, THBD c.1502 C>T, C5 c1060 C>A.
Большинствопациентов имели по три VUS в разных генах системы комплемента (n=8, 40%). У 5-и (25%)22больных обнаружено два VUS, а у 4-х (20%) – пять. По 1 (5%) больному имели один, четыреи даже 6 генетических вариантов с неопределенным клиническим значением в кластерекомплемента.Выводы1.
Как аГУС, так и КАФС, представляют собой формы ТМА с генерализованнымполиорганным поражением, особенностями которого являются более низкий индекспоражения органов (2,67 vs 4,77, р=0,000) и склонность к рецидивированию у пациентов саГУС.2. Исходы острого эпизода ТМА у пациентов с аГУС и КАФС сопоставимы: частоталетальных исходов составила 26,7% в группе КАФС и 22,5% в группе аГУС, ТПН чащедостигали пациенты с аГУС: 44,9% против 30% у больных КАФС.
Факторами, влиявшимина летальность в группе аГУС, оказались отсутствие назначения антикоагулянтов исохраняющаяся анемия; в группе КАФС – высокий индекс органного поражения и наличиепоражения легких, тогда как наличие ДВС синдрома явилось фактором неблагоприятногопрогноза для обеих групп.3. У пациентов с КАФС и аГУС изменения факторов комплемента, формирующих С3конвертазу альтернативного пути и факторов, регулирующих его активность, имеют общиезакономерности и представлены повышенным по сравнению со здоровыми людьмисодержанием CFH, CFI, CFB и CFD, что указывает на участие комплемента в механизмахмикроциркуляторного тромбообразования при КАФС.4. В обеих группах больных ТМА отмечено снижение удельной активности фактора Н всыворотке, более выраженное у пациентов с КАФС по сравнению с больными аГУС (26% vs59% p=0,014) при высокой и практически одинаковой его концентрации , что дает основанияпредполагать возможность генетического дефекта CFH при КАФС и рассматриватьдисбаланс между активностью и содержанием данного фактора в сыворотке крови каккомпенсаторнуюреакцию,направленнуюнаобеспечениенормальнойфункцииальтернативного пути комплемента при обеих формах ТМА.5.АктивацияАПК,признакикоторойвыявленыупациентовКАФС,являетсядополнительным фактором повреждения эндотелия и микротромбообразования, чтообъединяетсуществующиетеориипатогенеза–эндотелиальногоповреждения,молекулярной мимикрии и системного воспалительного ответа.Практические рекомендации1.У пациентов с острым эпизодом ТМА в круг дифференциальной диагностикинеобходимо включать не только аГУС, но и КАФС, для верификации диагнозакоторого назначать исследование всех 3-х классов антифосфолипидных антител.232.При неэффективности традиционных методов лечения КАФС свежезамороженнойплазмой и гепаринами, возможно применение комплемент-блокирующей терапии.Список работ, опубликованных по теме диссертации:1.Демьянова К.А., Козловская Н.Л., Боброва Л.А., Кучиева А.М.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
