Автореферат (1140788), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Но главным вэтомотношении,диагностическихнанашошибоквзгляд,вследствиеявляетсязначительноеполучениясокращение«ложноотрицательных»результатов. К недостаткам метода можно отнести необходимость близкогоподведенияголовкианатомическойэндоскопаобластидлякслизистойоптимальнойоболочкеисследуемойвизуализацииповерхностиновообразования и его сосудистой структуры. Это представляется достаточно14трудным из-за высокой рефлексогенности зоны гортани. Ограничениями виспользовании метода узкоспектральной эндоскопии являются наличиекровотеченияикератинизированнойповерхностиобразования.Вклассификации Ni последнее относится к 3 типу.
В нашей работеновообразования, отнесенные к третьему типу строения сосудистого русла,гистологически носили крайне разнообразный характер: хронический ларингит,метаплазия эпителия, кератоз, дисплазия разной степени, плоскоклеточный рак.Это означает, что отнесение новообразования к третьему типу строениясосудистого русла не дает возможности предположить диагноз.Основываясь на полученных в нашем исследовании результатах, считаемцелесообразным расценивать четвертый тип строения сосудистого русла какпредположительно злокачественный.
Для уточнения диагноза рекомендуетсяпроведение контактной эндоскопии, при необходимости биопсии. В случаях,когда пациенты отказываются от выполнения биопсии, такие результатыузкоспектральной эндоскопии могут выступать объективным обоснованием дляпроведения операции с целью забора материала для гистологическогоисследования.В целом, по нашему мнению, узкоспектральная эндоскопия можетвыступатьдополнительным,нооченьважнымспособомдиагностикипатологии гортани. Ключевым является возможность использования ее вкачестве скринингового метода выявления злокачественного процесса.
Такжеузкоспектральнаяэндоскопияпозволяетлучшевизуализироватьсамое«подозрительное» место для проведения таргетной биопсии. Помимо этого, онадает возможность более точно определить распространенность процесса иустановить стадию заболевания, что является ключевым фактором в подборелечения.Для интерпретации результатов можно использовать классификацию,предложенную Ni. Однако, в случае выявления третьего или четвертого типастроения сосудистого русла, следует провести более тщательную диагностику с15привлечением дополнительных методов исследования и/или наблюдатьпациента.Оценка диагностической эффективности метода контактной эндоскопииВ работах, имеющихся в мировой литературе, эффективность методаконтактной эндоскопии оценивалась в основном по клеточной архитектоникеповерхностных слоев слизистой оболочки (Carriero E.
2000, Cikojevic D. 2008).Многими исследователями-хирургами обследование с окрашиванием не былопризнано очень удобным (Dedivitis R.A. 2009, Jovanovic M.B. 2007, Mannelli G.2016).Помимодлительностипроцедуры,наиболеесущественнымограничением в использовании является невозможность осмотреть глубокиеслои слизистой оболочки, так как метиленовый синий окрашивает толькоповерхностные слои. Это не дает возможность диагностировать дисплазииранних стадий. Контактной эндоскопии с окрашиванием в нашей работепосвящена отдельная глава, в которой описываются результаты сходные сданными литературы.
По нашему опыту можно сказать, что элиминироватьметиленовый синий полностью практически не представляется возможным иприходится проводить операцию на окрашенной поверхности. Кроме того, дляпроведениягистологическогоисследованияматериалнаправляетсявокрашенном виде. К сожалению, ни в одном случае окрашенной метиленовымсиним ткани при оценке клеточной архитектоники, нам не удалось с полнойуверенностьюопределитьраспространенностьпроцессаикраяновообразования. Учитывая вышесказанное, акцент в нашей работе был сделанна оценку эффективности метода контактной эндоскопии с точки зрениявизуализации очагов неоангиогенеза (без окрашивания метиленовым синим).Всего 108 новообразований было осмотрено при помощи контактногоэндоскопа.ПоклассификацииPuxedduэтиновообразованиябылираспределены следующим образом: тип 0 – 6 (5,5%), тип 1 – 12 (11%), тип 2 –19 (17,5%), тип 3 – 14 (13%), тип 4 – 57 (53%).
Вместе с тем 53 новообразованияиз 58 гистологически подтвержденных злокачественных были отнесены к 416типу по данным контактной эндоскопии. Сосудистое строение слизистойоболочки оставшихся пяти новообразований было расценено как тип 2, прикоторомужепоявляютсяпервыепризнакинеоангиогенезаввидеинтраэпителиальных капиллярно-папиллярных петель. Большинство дисплазий(8 из 12) были отнесены к 3 типу строения сосудистого русла по даннымконтактной эндоскопии.
Большая часть доброкачественных новообразованийбыла отнесена к 0-2 типу строения сосудистого русла. Надо отметить, что ни уодного доброкачественного новообразования не было выявлено 4 типастроения сосудистого русла. И ни у одного злокачественного – 0 или 1 типа.Таким образом, диагностические характеристики контактной эндоскопиибыли следующие: чувствительность – 91,38% (53/58), специфичность – 92%(46/50), прогностическая ценность положительного результата – 92,98% (53/57),прогностическая ценность отрицательного результата – 90,20% (46/51),точность – 91,6% (99/108).Помимо возможности эффективно дифференцировать доброкачественныйизлокачественныйпроцессывгортани,контактнаяэндоскопиябезокрашивания позволяет определять границы распространения патологическогопроцесса (рис.
6) и проводить таргетную биопсию.Рисунок 6 - четко видна граница между первым и четвертым типом строениясосудистого русла по данным контактной эндоскопииСтоит отметить высокое качество изображения, получаемого припроведении контактной эндоскопии. Это значительно облегчает интерпретациюрезультатов и проведение диагностики. Важным преимуществом контактной17эндоскопииявляетсявозможностьисследованияновообразованийскератинизированной поверхностью путем тщательного обследования краев напредметизучениястроениясосудистогоруслаивыявленияочаговнеоангиогенеза.К ограничениям в использовании можно отнести необходимость общегообезболиванияприисследованиигортани.Соответственно,контактнаяэндоскопия не может в полной мере использоваться как скрининговый методдиагностики патологиигортани.Также, как и для узкоспектральнойэндоскопии, кровотечение значительно затрудняет проведение исследования.Для полноценного обследования всех анатомических областей гортанинеобходимы эндоскопы с разным углом обзора.
Если в арсенале имеется толькоторцевой контактный эндоскоп, то практически невозможно или значительнозатруднено исследование саггитально расположенных поверхностей гортани иподголосовогоотдела.Применениеконтактногоэндоскопатребуетопределенного опыта и навыка, которые приходят со временем.
Однако, важноотметить, что в процессе нашей работы не было случая, когда не удалосьвизуализировать строение сосудистого русла при помощи контактнойэндоскопии.В целом, можно сказать, что контактная эндоскопия зарекомендовала себякак эффективный неинвазивный метод исследования ткани in vivo. Онапозволяет получить дополнительные данные для принятия решения об объемехирургического лечения или об оптимальном месте выполнения таргетнойбиопсии.Сравнение методов контактной и узкоспектральной эндоскопии и оценкадиагностической эффективности их комбинированного примененияИсследований данного характера в доступной нам литературе мы ненашли.Стотридцатьиспользованиемдвановообразованияузкоспектральнойигортаниконтактнойбылиосмотреныэндоскопии.Изс6718гистологически подтвержденных злокачественных новообразований 65 былиотнесены к 4 типу по данным контактной эндоскопии или к 5 типу по даннымузкоспектральнойэндоскопии.Ниодноиздоброкачественныхновообразований не было расценено как предположительно злокачественное наэтапе обследования пациента.Чувствительностькомбинированногопоследовательногопримененияузкоспектральной и контактной эндоскопии составила – 94,37% (67/71),специфичность–93,44%прогностичностическая(57/61),ценностьположительного результата – 94,37% (67/71), прогностическая ценностьотрицательного результата – 93,44% (57/61), точность – 93,9% (124/132).
Такимобразом,точность,чувствительностьипрогностическаяценностьотрицательного результата комбинированного применения обоих методовоказались выше, чем каждого метода по отдельности. При этом, специфичностьи прогностическая ценность положительного результата оказались выше уузкоспектральной эндоскопии (таб. 1).Таблица 1 - сравнение диагностических характеристик методовузкоспектральной и контактной эндоскопииУзкоспектральная Контактная Комбинированноеэндоскопияэндоскопия применение92,8%91,6%93,9%Точность91,38%94,37%Чувствительность 90%96,1%92%93,44%Специфичность96,4%92,98%94,37%Позитивнаяпрогностическаяценность89,3%90,20%93,44%НегативнаяпрогностическаяценностьУчитывая полученные в нашем исследовании значения параметровдиагностической ценности, методы контактной и узкоспектральной эндоскпиимогутуспешноэффективностьдополнятьпридругдруга,комбинированномобеспечиваяприменении.максимальнуюПриэтом,узкоспектральная эндоскопия может эффективно использоваться в качестве19скринингового метода исследования состояния гортани.
Также, ее можноприменять как метод наблюдения в послеоперационном периоде, в том числе вотдаленные сроки с целью контроля возникновения рецидива.Контактная эндоскопия, позволяя получить крайне высокое качествоизображения, дает возможность интраоперационно определять границыраспространения процесса. Визуализируя очаги неоангиогенеза и локализациюих наибольшей концентрации, оба метода делают возможным выполнениетаргетной биопсии, предотвращая получение ложноотрицательных результатовпри выполнении биопсии вслепую. Технически проведение контактнойэндоскопии сложнее и требует навыка, который приходит со временем.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
