Автореферат (1140780), страница 3
Текст из файла (страница 3)
3).Рисунок 3. Скорости изменения КК и СКФ в среднем за месяц упациентов с ФП в группах ХБП (+) и ХБП (-)Наличие сахарного диабета у пациентов с ФП в нашей работе также неоказывало достоверного влияния на скорость изменения СКФ (CKD-EPI) всреднем за месяц (рис. 4).14Рисунок 4. Скорость изменения СКФ (CKD-EPI) у пациентов с ФП взависимости от наличия сахарного диабета в среднем за месяц (мл/мин/1,73м2/мес)У пациентов с ФП и ХБП отмечалось больше малых геморрагическихсобытий по сравнению с пациентами с сохранной функцией почек, но данноеразличие не было статистически значимым (p=0,30) (рис.
5).30p=0,302520151050Малые геморрагические событияХБП (-)ХБП (+)Рисунок 5. Количество малых геморрагических событий у пациентов сФП в группах ХБП (+) и ХБП (-) (в %)Распределение малых геморрагических событий у пациентов с нормальнойфильтрационной способностью почек и с ХБП по стадиям представлено нарисунке 6.15Больше всего геморрагических событий было зафиксировано у пациентов сФП и 3а стадией ХБП, но следует учитывать, что и количество пациентов с 3астадией было наибольшим. Небольшое число кровотечений при 3б и 4 стадииХБП, вероятно, может быть связано с тем, что более 80% данных пациентовпринимали сниженные дозы ПОАК, а также с малой выборкой таких пациентов висследовании.9876543210С0С1С2С3аС3bС4Рисунок 6.
Число малых геморрагических событий у пациентов с ФП взависимости от стадии ХБП на момент кровотечения (в абсолютныхзначениях)Пациентам без ХБП и с С1-С2 стадиями чаще назначали дабигатран иривароксабан, тогда как пациенты с ХБП С3а-С3б чаще получали в качествеантикоагулянтной терапии апиксабан и варфарин (рис. 7).1614121086420ДабигатранРивароксабанС0С1С2АпиксабанС3аС3bВарфаринС4Рисунок 7.
Частота назначения пациентам с ФП антикоагулянтов взависимости от стадии ХБП (в %)У пациентов с ФП и ХБП, получающих варфарин или отдельные ПОАК,скорости изменения креатинина плазмы, КК, СКФ в среднем за месяц достоверноне различались.При анализе по начальным и конечным значениям основных показателейфильтрационной функции почек также не было выявлено достоверной динамикини на одном из антикоагулянтов (рис. 8 – 10).17Рисунок 8.
Динамика уровня креатинина (мкмоль/л) на различныхоральных антикоагулянтах у пациентов с ХБПРисунок 9. Динамика СКФ по CKD-EPI (мл/мин/1,73 м2) на различныхоральных антикоагулянтах у пациентов с ХБП18Рисунок 10. Динамика КК по Кокрофту-Голту (мл/мин) на различныхоральных антикоагулянтах у пациентов с ХБППри сравнении количества геморрагических событий у пациентов с ХБП погруппам антикоагулянтов в группе ривароксабана отмечалось достовернобольшее число малых геморрагических событий по сравнению со всемиостальными антикоагулянтами (дабигатраном, p=0,03; апиксабаном, p=0,04;варфарином, p=0,02): из 18 человек с ФП и ХБП, принимавших ривароксабан, у 9(50%) произошли малые кровотечения (рис.
11).60,00%p=0,0350,00%50,00%p=0,0440,00%p=0,0230,00%20,00%17,40%15,40%16,00%10,00%0,00%ДабигатранРивароксабанАпиксабанВарфаринРисунок 11. Распределение пациентов с ФП и ХБП, имевшихгеморрагические события, в зависимости от принимаемого антикоагулянта(в % от количества пациентов с ХБП на каждом препарате)19При этом большее количество малых кровотечений на ривароксабане независело от того, в какой дозе, полной или сниженной, его принимали (рис.
12).120,0100,080,060,040,020,00,0% без кровотечений% с кровотечениемРисунок 12. Частота кровотечений в зависимости от назначения полнойили сниженной дозы оральных антикоагулянтов у пациентов с ФП и ХБП (в%)Несмотря на наличие в среднем 4 баллов по шкале CHA2DS2-VASc исвязанный с этим высокий риск инсультов и ТЭО, за весь период наблюдения запациентами нами не было зарегистрировано ни одного ТЭО (ишемическогоинсульта/системной ТЭ) и ни одного большого кровотечения.
Таким образом, мыпродемонстрировали, что антикоагулянтная терапия у пациентов как без ХБП, таки с ХБП при регулярном наблюдении за пациентами может быть безопасной иэффективной. Данное утверждение в равной степени применимо как к варфарину,так и к более современным препаратам – представителям класса ПОАК.Хотя все геморрагические события в нашем исследовании соответствоваликритериям малых (по классификации ISTH), за исключением одного небольшогоклинически значимого кровотечения из язвы желудка у пациентки, получавшейварфарин, их наличие может быть фактором риска развития большихкровотечений, особенно в когорте пациентов с ХБП, имеющих повышенные кактромботические, так и геморрагические риски.20Тем не менее, для более достоверных выводов об эффективности ибезопасности отдельных ПОАК у пациентов с ФП и ХБП необходимо проведениекрупных долгосрочных исследований.ВЫВОДЫ1.Среди пациентов с ФП и сопутствующей ХБП преобладали пациенты с 3стадией ХБП (64,1%).2.Наличие ХБП или СД не приводило к достоверному ухудшениюфункционального состояния почек у пациентов с ФП, получающих адекватнуюмедикаментозную терапию.3.У пациентов с ФП и ХБП ни один из оральных антикоагулянтов (варфарин,дабигатран, ривароксабан, апиксабан) не приводил к достоверному увеличениюуровня креатинина либо к достоверному снижению клиренса креатинина и/илискорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI (р>0,05 для всехпоказателей) приусловиипроведенияадекватноймедикаментознойнефропротекции иАПФ/БРА и статинами (более чем у 60-70% пациентов).4.Терапия прямыми оральными антикоагулянтами (дабигатран, ривароксабан,апиксабан) у пациентов с ФП и ХБП в течение в среднем 10 месяцев наблюденияпродемонстрировала свою эффективность и безопасность: не было зафиксированотромбоэмболических событий и больших кровотечений.5.Малые геморрагические события у пациентов с ФП и ХБП достоверно чащерегистрировались на фоне приема ривароксабана (у 50% пациентов, внезависимости от назначения полной или сниженной дозы) в сравнении сдабигатраном (15,4%; р=0,03), апиксабаном (17,4%; p=0,04) и варфарином (16,0%;р=0,02).ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Целесообразно проводить раннюю диагностику и осуществлять регулярноединамическое наблюдение за пациентами с начальными стадиями ХБП (С1 и С2)21и ФП, получающими терапию оральными антикоагулянтами, в связи сповышением риска развития малых геморрагических событий у данного пулапациентов на фоне антикоагулянтной терапии, по сравнению с пациентами безХБП.2.УпациентовтромбоэмболическихсФПиосложненийХБПвС1-С4стадийклиническойдляпрактикепрофилактикимогутбытьэффективно и безопасно использованы все представители прямых оральныхантикоагулянтов, при строгом соблюдении инструкции и правильном выборедозы препарата.3.
Терапию дабигатраном и апиксабаном у пациентов с ФП и ХБП можнорассматривать как приоритетную с точки зрения развития малых кровотечений.СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1. Даабуль И.С., Соколова А.А., Напалков Д.А. Возможности современнойантикоагулянтной терапии у пациентов с неклапанной этиологией фибрилляциипредсердий и хронической болезнью почек // Рациональная фармакотерапия вкардиологии. – 2016. – № 12(5).
– С. 595-602.2. Соколова А.А., Даабуль И.С., Царев И.Л., Напалков Д.А., Фомин В.В.Антикоагулянтная терапия у пациентов со сниженной почечной функцией:первые результаты проспективного наблюдения // Материалы Российскогонационального конгресса кардиологов. – Санкт-Петербург, 24-27 октября 2017г. – С. 70.3. А.А. Соколова, И.С. Даабуль, И.Л. Царев, Д.А. Напалков, В.В. Фомин.Антикоагулянтная терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий исниженной функцией почек диабетической и недиабетической этиологии //Терапевтический архив.
– 2017. – № 88 (12). – С. 10-14. 44. Даабуль И.С., Королева С.Ю., Кудрявцева А.А., Соколова А.А., НапалковД.А., Фомин В.В. Клиническое наблюдение тромбоза ушка левого предсердия упациентки с пароксизмальной формой неклапанной фибрилляции предсердий на22фоне антикоагулянтной терапии апиксабаном // Сборник тезисов XIIIМеждународного славянского Конгресса по электростимуляции и клиническойэлектрофизиологии сердца «Кардиостим-2018». – Санкт-Петербург, 15 – 17февраля 2018 г. – С.
16.5. Даабуль И.С., Королева С.Ю., Кудрявцева А.А., Соколова А.А., НапалковД.А., Фомин В.В. Клиническое наблюдение тромбоза ушка левого предсердия,возникшего на фоне терапии прямым пероральным антикоагулянтом //Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. – 2018.
– №14(3). – С. 350355.6. I. Daaboul, M. Gabitova, A. Sokolova, D. Napalkov, V. Fomin. Anticoagulanttherapy in patients with atrial fibrillation and diabetic or non-diabetic chronic kidneydisease // EuroPrevent 2018. – Ljubljana, Slovenia 19-21 April 2018, S19 (P119).7. I. Daaboul, A. Sokolova, D. Napalkov. Efficacy and safety of dabigatran,rivaroxaban and apixaban in patients with atrial fibrillation and chronic kidney disease:open prospective study // Congress on Open Issues in Thrombosis and Hemostasis2018 jointly with the 9th Russian Conference on Clinical Hemostasiology andHemorheology.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
