Автореферат (1140780), страница 2
Текст из файла (страница 2)
В списке литературы указано 165 источников: 9 отечественных и156 иностранных.Методы статистической обработкиСтатистическаяобработкаданныхпроводиласьнаперсональномкомпьютере с помощью программ MS Excel и в программе R 3.4.2 сиспользованием стандартных методов вариационной статистики. Данные втаблицах представлены в виде M±SD, где M — среднее арифметическое значение,SD — среднеквадратичное отклонение, в некоторых случаях указана медиана [25й; 75-й перцентили] или % от общего числа пациентов.Для определения нормальности распределения использовался тест ШапироУилкса.Оценкадостоверностиразличиймеждудвумягруппамипопараметрическим показателям проводилась с помощью t-критерия Стьюдента длянезависимыхвыборок.Определениедостоверностиразличийпонепараметрическим критериям проводилось с помощью точного теста χ2Пирсона, χ2 с поправкой Йейтса и точного критерия Фишера.
Для оценкидинамики на фоне лечения и сравнения групп использовался парныйнепараметрический тест Вилкоксона, критерий Краскела-Уоллеса. Статистическидостоверными считали значения при вероятности ошибки р<0,05.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯНастоящаядиссертационнаянерандомизированноеработапроспективноепредставляетнаблюдательное8собойоткрытоенеинтервенционноекогортное исследование в параллельных группах, состоявшее из 2-х этапов:отбора пациентов и наблюдения в динамике с анализом полученных данных.В исследование включали как мужчин, так и женщин старше 18 лет с ФП ириском по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 1 балла для мужчин и ≥ 2 баллов для женщин,получающих антикоагулянтную терапию варфарином или одним из ПОАК(дабигатран, ривароксабан или апиксабан) в полной или сниженной дозе.Основная группа включала пациентов с сопутствующей ХБП стадии С1–С4 (КК≥15 мл/мин), в группу сравнения вошли пациенты с ФП и нормальнойфильтрационной функцией почек.
Не включали в исследование пациентов, недостигших возраста 18 лет, имеющих протезированные клапаны или среднейтяжести/тяжелый митральный стеноз, имеющих обратимые причины ФП илисостояния,сопровождающиесяповышениемрискавозникновениягеморрагических событий (в т.ч.
сопутствующий прием антиагрегантныхпрепаратов, анемия (Нв<100 г/л) или тромбоцитопения (<100х109/л) любойэтиологии, ВЧК в анамнезе или массивное кровотечение другой локализации впредшествующие 3 месяца). Не включались пациенты с тяжелой сопутствующейпатологией (с системными заболеваниями соединительной ткани, заболеваниямикрови, онкологическими заболеваниями, с выраженной печеночной (класс В и Спо Чайлд-Пью) или почечной (КК<15 мл/мин) недостаточностью), а такжепациенты, длительно принимающие препараты с доказанным нефротоксическимдействием (в т.
ч. НПВС).Всего было включено 127 пациентов, которые вошли в первичный анализ.Однако в процессе наблюдения по разным причинам (самой частой сталоотсутствие возможности регулярных посещений клиники) выбыло 17 пациентов.Таким образом, анализ в динамике проводился по 110 пациентам.У всех больных при включении в исследование собирали подробныйанамнез, проводили тщательный осмотр, стратификацию рисков инсульта исистемных ТЭО, а также кровотечений по шкалам CHA2DS2-VASc и HAS-BLED,соответственно. Оценивали исходную фильтрационную функцию почек по9расчетным формулам для определения КК (по Кокрофту-Голту) и СКФ (по CKDEPI) с использованием уровня креатинина плазмы. Также полуколичественно (спомощью тест-полосок) определяли наличие/отсутствие протеинурии.
Всемпациентам исходно регистрировали ЭКГ и проводили ЭхоКГ (для исключенияклапанной этиологии ФП). Учитывали наличие сопутствующей патологии (АГ,ИБС, ХСН, СД, ЦВБ) и анализировали получаемую пациентами терапию. Принеобходимости направляли на дополнительные лабораторные/инструментальныеисследования (анализы крови на содержание железа, витамина В12, фолиевойкислоты, ТТГ, Т4 свободный, ЭГДС и др.), не являвшиеся обязательными длявсех участников исследования. Повторные визиты, на которых оценивалидинамику изменения почечных показателей и корректировали модифицируемыефакторы риска проводились 1 раз в 3 месяца.
Медиана наблюдения составила 288дней.РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЕДОВАНИЯВ зависимости от наличия или отсутствия ХБП, пациенты былираспределены в две группы: ХБП (+) – с наличием ХБП, и ХБП (-) – группасравнения с нормальной фильтрационной функцией почек. В группу ХБП (+)вошло 92 человека, в группу ХБП (-) – 35 пациентов.
Основные исходныеклиническиехарактеристикивключенныхвисследованиепациентовпредставлены в таблице 1. Пациенты с ХБП были достоверно старше посравнению с пациентами с сохраненной функцией почек, что ожидаемо в связи сростом распространенности ХБП среди пациентов старшего возраста. Изсопутствующей патологии в обеих группах лидировала АГ: 97,8% в группе ХБП(+) и 91,4% в группе ХБП (-).10Таблица 1Клинические характеристики пациентов групп ХБП (+) и ХБП (-)ХарактеристикиХБП (+)ХБП (-)Достоверность,пациентов(n=92)(n=35)pМужчины36 (39,1%)18 (51,4%)0,21Женщины56 (60,9%)17 (48,6%)0,21Средний возраст, годы73,8±7,8268,0±8,89<0,001Средний ИМТ, кг/м229,5±5,2828,3±4,140,26ОНМК/ТИА в анамнезе19 (20,7%)5 (14,3%)0,57ИМ в анамнезе17 (18,5%)5 (14,3%)0,77Сахарный диабет27 (29,3%)5 (14,3%)0,13Артериальная гипертензия90 (97,8%)32 (91,4%)0,139 (9,8%)3 (8,6%)1,00ХСН (ФВ≤40%)Примечание.
при р>0,05 различия не достоверны.ХБП – хроническая болезнь почек; ИМТ – индекс массы тела; ОНМК/ТИА – острое нарушениемозгового кровообращения/транзиторная ишемическая атака; ИМ – инфаркт миокарда; ХСН –хроническая сердечная недостаточность, ФВ – фракция выброса.В зависимости от принимаемого антикоагулянта пациенты в группах ХБП(+) и ХБП (-) распределились следующим образом (рис.
1):ХБП(+)ХБП(-)11%27%14%17%14%12%17%12%18%10%8%31%9%Апиксабан 5Апиксабан 2,5Ривароксабан 20Ривароксабан 15Апиксабан 5Ривароксабан 20Дабигатран 150Дабигатран 110Ривароксабан 15Дабигатран 150Дабигатран 110ВарфаринВарфаринРисунок 1. Распределение пациентов по препаратам и дозам в группахХБП(+) и ХБП(-)11В обеих группах самым часто назначаемым препаратом оказалсядабигатран: в группе ХБП (+) его чаще назначали в сниженной дозе (110 мг 2 разав день), в группе ХБП (-) – в полной (150 мг 2 раза в день). Ни один из пациентовиз группы ХБП (-) не получал апиксабан в сниженной дозе (2,5 мг 2 раза в день).Всевключенныевисследованиепациентыимеливысокийрисктромботических событий по шкале CHA2DS2-VASc (4,0±1,55 балла) и умеренныйриск геморрагических событий по шкале HAS-BLED (1,4±0,85 балла).
В целом,пациенты с ХБП имели достоверно больший риск возникновения ишемическогоинсульта/ТИА и системных ТЭО (p<0,001), а также больший риск возникновениякровотечений (p<0,01) по сравнению с пациентами из группы ХБП (-).Сравнительная оценка сопутствующей терапии по группам представлена втаблице 2.Таблица 2Сравнительная оценка сопутствующей терапии у пациентов с ФП вгруппах ХБП (+) и ХБП (-)Сопутствующая терапияХБП (+)ХБП (-)(n=92)(n=35)иАПФ/БРА74 (80,4%)21 (60,0%)0,02Бета-блокаторы67 (72,8%)19 (54,3%)0,046Блокаторы кальциевых каналов23 (25,0%)12 (34,3%)0,30Диуретики46 (50,0%)17 (48,6%)0,89АМКР27 (29,3%)9 (25,7%)0,85Статины57 (62,0%)22 (62,9%)0,93виАПФ/БРА,Достоверныеобладающихразличиядоказаннымибылиполученынефропротективнымиотношенииpсвойствами,иβ-адреноблокаторов.
Обе группы препаратов чаще назначались пациентам с ХБП.По другим классам препаратов достоверных различий выявлено не было.12Пациенты с ХБП имели достоверно более высокие исходные показателикреатинина плазмы (p<0,001), достоверно более низкий исходный КК (поКокрофту-Голту) (p,<0,001) и исходную СКФ (по CKD-EPI) (p<0,001) посравнению с пациентами без ХБП, что ожидаемо.Среди пациентов с ХБП больше всего было больных с 3а стадией (табл. 3).Таблица 3Распределение пациентов с ФП и ХБП по стадиямСтадии ХБПСКФ по CKD-EPIКоличествопациентовC1>90 мл/мин/1,73м25 (5,4%)C260-89 мл/мин/1,73м228 (30,4%)C3a45-59 мл/мин/1,73 м231 (33,7%)C3б30-44 мл/мин/1,73 м226 (28,3%)С415-29 мл/мин/1,73 м22 (2,2%)Примечание.
ХБП – хроническая болезнь почек; С1 – С5 – стадии ХБП;В связи с различным временем наблюдения за пациентами в ходеисследованиямывычислилисреднююскоростьизмененияпоказателейфильтрационной функции почек.Так, при сравнении групп с ХБП и с нормальной фильтрационной функциейпочек скорость изменения креатинина в среднем за месяц достоверно междугруппаминеразличалась(0,21мкмоль/л/мессоответственно, p=0,41) (рис. 2).13и-0,29мкмоль/л/мес,Рисунок 2. Скорость изменения креатинина плазмы у пациентов с ФПв группах ХБП (+) и ХБП (-) в среднем за месяц (в мкмоль/л/мес)Также достоверно не различались скорости изменения КК и СКФ в среднемза месяц (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
