Автореферат (1140723), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Во время сбора анамнестических данных у многихпациентов выявлены интеркуррентные заболевания урологического и7неурологического профиля. При необходимости проводилась терапиясопутствующих заболеваний в профильных отделениях в дооперационномпериоде.Объективный осмотр пациента обязательно включал в себя пальцевоеректальное исследование предстательной железы. Все больные сдавалиобщий и биохимический анализ крови. Обязательно определялся уровеньPSA сыворотки крови. При значении выше 4нг\мл выполнялась пункционнаятрансректальная биопсия простаты с целью исключения рака.
Больные сверифицированным раком простаты были исключены из исследования.Также все пациенты сдавали общий анализ мочи и посев последней (в случаевыявления пиурии).С целью объективной регистрации частоты возникновения симптомовмочеиспускания, все больные (за исключением с цистостомическимдренажом/уретральнымкатетером)заполнялианкетуIPSSиQOL.Основываясь на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения,выраженность нарушения мочеиспускания по IPSS трактовалась следующимобразом: легкая степень – 0-7 баллов, умеренная степень – 8-19 баллов,тяжелая степень – 20-35 баллов. Средний балл по IPSS составил 22,4±4,2. Всепациенты отвечали на вопрос о качестве жизни при своем мочеиспускании.Средний балл по QOL составил 4,3±1,2.УЗИ включало в себя исследование почек, мочевого пузыря ипростаты.Присканированиипочекопределялиихструктуру,наличие/отсутствие дилатации чашечно-лоханочной системы, толщинупаренхимы и наличие дополнительных образований (кисты, опухоли,конкременты).
При УЗИ мочевого пузыря оценивались его структура,контуры, наличие дополнительных включений, ООМ после мочеиспускания.УЗИ предстательной железы выполняли с помощью абдоминального иректального датчика, оценивая структуру и размеры простаты, позволялоопределить направление роста аденоматозной ткани (в частности наличиесредней доли).8В диаграмме №1 представлено распределение пациентов на 3 группы взависимости от объема простаты (трансабдоминальным УЗ-датчиком).100908070Count60объем простаты см куб101-150151 и более51-100до 5050403020100до 65 летстарше 65 летвозрастДиаграмма 1.
Распределение пациентов по объему простаты и возрасту(n=310).В группе до 65 лет преобладали пациенты с объемом простаты от 51 до100 см. куб, а в группе старше 65 лет – преобладали пациенты с объемомпростаты от 101 до 150 см. куб. В целом, с возрастом статистически значимоувеличивается число пациентов с большими объемами простаты (р<0,001).С целью диагностики и определения степени инфравезикальнойобструкциивсемпациентамдренажом/уретральным(заисключениемсцистостомическимкатетером)выполняласьурофлоуметрия.Приурофлуметрии оценивались такие параметры, как Qmax, средняя объемнаяскорость мочеиспускания (Qcр), количество выделенной мочи и характер9кривой мочеиспускания.
Данные параметры определялись в до - ипослеоперационном периоде. При объеме 150 мл выделенной мочиисследование считалось достоверным. Пациентам с уретральным катетером ицистостомическим дренажом до HoLEP выполнялась цистометрия с цельюопределенияфункциональногосостояниядетрузораиактуальностипредстоящего оперативного пособия.Выраженность симптоматики по шкале IPSS и возраст представлены надиаграмме 2.200180160140Count120симптоматика по IPSSсредняя (8-18)тяжелая (более 18)100806040200до 65 летстарше 65 летвозрастДиаграмма 2. Выраженность симптоматики и возраст пациентов (n=2721)В обеих группах пациентов преобладали пациенты с выраженнойсимптоматикой по шкале IPSS, однако у пациентов старше 65 лет отмеченоувеличение числа пациентов с тяжелой симптоматикой аденомы простаты(р=0,112).1Не учитывались пациенты с уретральным катетером и цистостомой10Максимальнаяскоростьмочеиспусканияивозрастпациентовпредставлены на диаграмме 3.161412108642макс скор исходно мл/свозраст до 65 летмакс скор исходно мл/свозраст65 лет и болееДиаграмма 3.
Возраст и максимальная скорость мочеиспускания(n=272)2Максимальная скорость мочеиспускания у пациентов до 65 летсоставила 9±7 мл/с, а у пациентов старше 65 лет 7±5 мл/с. С возрастомотмечено снижение максимальной скорости мочеиспускания (р=0,023)За 30 минут до оперативного пособия все пациенты получалипревентивную антибактериальную терапию широкого спектра действия сцелью профилактики ИВО (цефалоспорины III поколения, аминогликозидыили фторхинолоны).2Не учитывались пациенты с уретральным катетером и цистостомой11Контрольное обследование после HoLEP проводилось через 1, 3 и 6месяцев.
Статистический анализ проводился с помощью программы SPSSVer. 14. Данные представлены в виде M±m, где М – среднее арифметическое,аm–статистическаяДоверительныебиномиальногограницыпогрешностькчастотераспределения.среднегоарифметического.рассчитывалисьДостоверностьнаоснованииразличийчастотрассчитывалась при помощи Xi-квадрат в точном решении Фишера.Достоверность различия средних определялась при помощи дисперсногоанализа. Значение p <0,05 являлось статистически значимым.Для определения кровопотери в данном исследовании ориентировалисьна уровень гемоглобина и гематокрита до и на первые сутки после HoLEP.Обращалось внимание на возможное, при необходимости, переливаниекомпонентов крови после операции.Как описано выше, методике HoLEP подверглось 310 пациентов сДГПЖ, средний возраст которых составил 68,6±6,8 лет.
Все операции HoLEPбыли выполнены на базе клиники урологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.В качестве ирригационной жидкости использовался 0,9% раствор натрияхлорида. Среднее количество израсходованного ирригационного растворасоставило 45,4±16,3 л, а среднее количество затраченной энергии при HoLEP 147,8±24,1 кДж. Методику HoLEP условно можно разделить на 2 этапа, аименно:энуклеацияиморцелляциясмещеннойвмочевойпузырьэнуклеированной аденоматозной ткани.Для каждого этапа также определено время выполнения.С наибольшейчастотой время энуклеации составило от 60 до 80 мин у 45 пациентов.Среднее время энуклеации составило 76±27 мин.
С наибольшей частотойвремя морцелляции составило от 15 до 20 минут у 43 пациентов. В среднемвремя морцелляции составило 19,3±7 минут.12Подсчитано, что средняя масса “сухого” остатка оказалась 70,4±19,5 гр.Весь послеоперационный материал был отправлен на гистологическоеисследование.После операции были сравнены параметры урофлоуметрии, IPSS, Qol,ООМ динамика изменения объема простаты после выполнения HoLEP. Дооперации сумма баллов в описывемой группе составила от 10 до 33, а послеоперации от 0 до 7.
Отмечено значимое снижение суммы баллов по шкале IPSS(р<0,0001). Качество жизни, связанное с симптомами нижних мочевых путейдо операции составило от 2 до 6, а после операции от 0 до 4. Отмеченозначимое улучшение качества жизни (р<0,0001). Максимальная скоростьмочеиспускания до операции составила 9±4 мл/с, после операции = 20±10 мл/с.Отмечено значимое увеличение максимальной скорости мочеиспускания(р<0,0001). Средняя скорость мочеиспускания до операции составила 5±2 мл/с,а после операции - 10±4 мл/с. Отмечено значимое увеличение среднейскорости мочеиспускания (р<0,0001).
Объем остаточной мочи до операции упациентов составил 110±50 мл. В послеоперационном периоде объемостаточной мочи составил 25±10 мл. После операции отмечено значимоеснижение количества остаточной мочи (р<0,0001).Посколькуаденомэктомией,возможностипредставляетHoLEPинтерессопоставимырезультатовсизмеренияоткрытойобъемапростаты до и после оперативного лечения. Таким образом, все показателинаглядно демонстрируют высокую эффективность удаления аденоматозныхузлов с применением гольмиевого лазера.
В зависимости от тяжести всевозникшие осложнения были разделены по тяжести согласно шкале Клавьена(таблица 1).13Таблица 1. Шкала хирургических осложнений КлавьенаСтепеньОпределение0IОсложнения отсутствуютОсложнения,нетребующиемедикаментозного лечения и хирургическоговмешательства.Могутприменяться:обезболивающие,жаропонижающие,противорвотные, диуретики, электролиты ифизиотерапия.Осложнения, требующие медикаментозноголечения,гемотрансфузийилипараэнтеральногопитания(лихорадка,недержание мочи)IIлихорадка (n=4)недержание мочи (n=39)IIIОсложнения, требующиевмешательстваIIIAбез общей анестезиимочеиспускания)ОЗМ (n=36) (n=10 - связано с резидульной тканью,n=4 - с самостоятельным отхождением уретральногокатетера, n=10 – сгустки в мочевом пузыре)IIIBкровотечение (n=16)повреждение стенки мочевого пузыря (n=17)повреждение устья мочеточника (n=2)тампонада мочевого пузыря (n=7)стриктура уретры (n=9)хирургического(острая задержкапод общим наркозом (кровотечение,повреждение стенки мочевого пузыря иустьев мочеточников, тампонада мочевогопузыря, стриктура уретры)IVЖизнеугрожающие осложнения, требующиенеотложныхи/илиреанимационныхмероприятий (в том числе со стороны ЦНС)IV AСо стороны одного органа (включая диализ)IVВVПолиорганная недостаточностьСмерть пациентаВсе осложнения, которые возникли в ходе нашего исследования, былиразделены на интраоперационные, ранние послеоперационные и отдаленные.Среди интраоперационных осложнений: выраженная геморрагия приэнуклеации выявлена у 16 (5,2%), повреждение стенки мочевого пузыря у17(5,5%), повреждение устья мочеточника у 2(0,6%), у 275 (88,7%) – осложненийне было (диаграмма 4).14300250Count200интраоперационные осложнениявыраженная геморрагия при энуклеациинетповреждение стенки мочевого пузыряповреждение устьев150100500HoLEPвид операцииДиаграммма 4.
Наличие интраоперационных осложнений и их вид при HoLEP(n=310)В отношении ранних послеоперационных осложнений: у 4 (1,3%)зафиксирована лихорадка,у 7 (2,3%) тампонада мочевого пузыря,потребовавшая цистоскопии и эвакуации сгустков крови, у 36 (11,8%) – остраязадержка мочеиспускания. У 263(84,6%) в послеоперационным периодеосложнений не было (диаграмма 5).15300250Count200ранние послеоперационные осложнениялихорадканетострая задержка мочитампонада мочевого пузыря150100500HoLEPвид операцииДиаграмма 5.
Наличие и вид послеоперационных осложнений после HoLEP(n=310)Среди отдаленных послеоперационных осложнений: у 39(12,6%)отмечено недержание мочи, а у 9(2,9%) – стриктура уретры, потребовавшая вдальнейшем оперативного лечения. У 262(84,5%)осложнений не выявлено (диаграмма 6).16принаблюдении300250Count200отдаленные осложненениянедержание мочинетстриктура уретры150100500HoLEPвид операцииДиаграмма 6. Наличие и вид отдаленных осложнений после HoLEP(n=310)С целью выявления факторов, которые потенциально способны влиять навозникновение осложнений мы сравнили клинические данные пациентов взависимости от вида и срока развития осложнений. Статистически значимыхразличий по возрасту между группами с наличием осложнений и их видом невыявлено (р>0,05).Было установлено, что риск кровотечения во время операции выше упациентов с большим объемом аденомы (120±45 см3).
Последнее, вероятнеевсего, связано с площадью раневой поверхности и длительностью операции.Не было выявлено статистически значимых различий между объемомпростаты и частотой повреждения стенки мочевого пузыряморцелляции.во времяДанное осложнение было связано с плохой видимостьюэндоскопической картины и, как правило, возникало на этапе освоения17HoLEP. Для предотвращения повреждения стенки мочевого пузыря во времявыполнения HoLEP на этапе морцелляции и создания адекватной видимостимыпроводилимонополярнымаденоматознойдополнительнуюваликовымткани.коагуляциюэлектродомТакжевовремякровоточащихпослесосудовэтапаэнуклеацииморцелляциисоздаваласьмаксимальная ирригация мочевого пузыря для расправления его стенок. Вслучае плохой визуализации флотирующих аденоматозных узлов из-занеадекватного гемостаза (интраоперационное кровотечение), мы разделялиоперацию на два этапа: энуклеация и морцелляция.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
