Автореферат (1140695), страница 4
Текст из файла (страница 4)
площадь сосуда <1,2 мм2Мин. толщина фиброзной капсулы ≤ 60мкмОР (95% ДИ)p4,42 (1,78-10,94)0,0012,94 (1,21-7,09)0,01621,11 (7,05-63,21)<0,001Угол липидного ядра > 118,1°8,23 (2,78-24,37)<0,001Прим.: ОР – отношение риска; 95%; ДИ – доверительный интервал; p – уровень значимостикритерия.По данным мультивариативной модели (Таблица 7) минимальная толщина фибрознойкапсулы ≤ 60 мкм была самым сильным прогностическим ОКТ признаком разрыва бляшки(отношение шансов 22,13 (95% ДИ 5,97-81,96, р<0,001). Длина поражения сосуда более 12,3мм увеличивала риск разрыва бляшки у пациентов с ИМпST в 4,05 раза (95% ДИ 1,14-14,35,16p=0,03), а минимальная площадь сосуда менее 1,2 мм2 – в 4,94 раза (95% ДИ 1,34-18,12,p=0,016).Таблица 7 - Отношение шансов в мультивариативной модели между разрывом бляшкии морфологическими характеристиками по ОКТМультивариативная модельФакторыОР (95% ДИ)p4,05 (1,14-14,35)0,034,94 (1,34-18,12)0,016Мин.
толщина фиброзной капсулы ≤ 60мкм22,13 (5,97-81,96)<0,001Угол липидного ядра > 118,1°3,08 (0,73-13,05)0,12Длина поражения >12,3ммМин. площадь сосуда <1,2 мм2Оценка уровней общей и сердечно-сосудистой смертности в группах разрыва иэрозии бляшкиДанные наблюдения всех 115 пациентов (100%) были получены методом телефонногоопроса и/или амбулаторного приема через 12 месяцев после выписки из стационара. Среднеевремя наблюдения за пациентами составило 368,54±19,63 дня. У пациентов обеих группнесколько снизилась приверженность к лечению через 1 год наблюдения, однако, не быловыявлено статистически значимых различий между группами, за исключением тикагрелола(p=0,020), что соответствовало исходному большему назначению тикагрелола у пациентов сэрозией бляшки. Сравнительный анализ первичных точек через 12 месяцев после проведенияЧКВ у пациентов в зависимости от морфологии бляшки показан в таблице 8.
Былипроанализированы частота смерти от всех причин, нефатального инфаркта миокарда,реваскуляризации миокарда, основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Приэтом не было выявлено статистически значимых различий этих параметрах между группамис эрозией и разрывом АСБ.17Taблица 8 - Сравнительный анализ отдалённых первичных точек через 12 месяцевпосле проведения ЧКВ у пациентов в зависимости от морфологии бляшкиВсегоПараметрРазрывбляшкиЭрозиябляшкиpn1158233Смерти от всех причин, n (%)1 (0,9)0 (0)1 (3,0)0,23Нефатальный инфаркт миокарда, n (%)9 (7,8)6 (7,3)3 (9,1)0,71Реваскуляризация миокарда, n (%)3 (2,6)2 (2,2)1 (3,0)1,0Инфаркт-связанной артерии3 (2,6)2 (2,4)1 (3,0)1,00 (0)0 (0)0 (0)1,011 (9,6)6 (7,3)5 (15,2)0,11Инфаркт-несвязанной артерииОсновные неблагоприятные сердечнососудистые события, n (%)Анализ клинических характеристик пациентов в зависимости от концентрациипентраксина-3Пентраксин-3 – белок острый фазы воспаления из семейства пентраксинов, к которомуотносится также С-реактивный белок (СРБ) и сывороточный амилоид P.Былапродемонстрирована высокая чувствительность и специфичность системного пентраксина-3для ранней диагностики ОКС как дополнение к тропонину Т, так и в подгруппе пациентов сотрицательным тестом на тропонин (Kume N, 2010).
Основным источником пентраксина-3при ОКС считаются активированные нейтрофилы (Mantovani A, 2003; Jaillon S., 2007).Нейтрофилы обладают способностью формировать нейтрофильные ловушки вследствиеосвобождения из специфичных гранул молекул воспаления, в том числе пентраксина-3, инитей ДНК (Brinkmann V, 2004), которые, в свою очередь, усиливают тромбообразование,образуя каркас для тромба (Fuchs TA, 2015). Уровни пентраксина-3 были измерены в крови,взятой при поступлении в стационар пациентов, у которых время от момента появлениясимптомов острого коронарного синдрома до ЧКВ не превышало 12 часов.
Учитываяпороговое значение нормальных концентраций пентраксина-3 (2,0 нг/мл), (Yamasaki, 2009,Peri, 2000), все пациенты были разделены в 2 группы: группу A – с уровнем пентраксина-3>2,0 нг/мл (n = 55) и группу B – с уровнем пентраксина-3 ≤ 2,0 нг/мл (n = 27). В группе Авозраст пациентов был старше, чем в группе В, однако различие было статистически незначимым (57,3±9,3 против 52,8±11,5 лет; p=0,063). Не было обнаружено статистически18значимых различий в присутствии факторов сердечно-сосудистого риска, включающиекурение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, сердечную недостаточность,хроническую болезнь почек, инфаркт миокарда в анамнезе, ЧКВ в анамнезе, у пациентовгрупп А и В. Пациенты в обеих группах получали сходную медикаментозную терапию встационаре.Оптическо-когерентный анализ морфологии АСБ в зависимости от концентрациипентраксина-3 отображен в таблице 9.
Морфология бляшки существенно не различаласьмежду группами (p=0,47). ОКТ-параметры, включая минимальную толщину фибрознойкапсулы (p=0,87), средний угол липидного содержимого (p=0,26), частота фиброатеромы стонкой фиброзной капсулой (p=1,0) не показали достоверных различий между двумягруппами. Частота наличия кальцификации, макрофагов, микрососудов и кристалловхолестерина была сопоставимой между группами.Таблица 9 - ОКТ анализ морфологии бляшки в зависимости от концентрациипентраксина-3Группа A(пентраксин-3 >2,0нг/мл)55ПараметрыnМорфология бляшкиРазрыв бляшки, n (%)Группа B(пентраксин-3 ≤2,0нг/мл)27p0,4738 (69,1)20 (74,1)15 (27,3)7 (25,9)2 (3,6)0 (0,0)15,9 (13,5-19,5)14,6 (10,6-18,2)0,11Минимальная площадь сосуда, мм1,27 (0,99-1,52)1,3 (1,11-2,17)0,22Стеноз сосуда, %Минимальная толщина фибрознойкапсулы, мкм88,39±5,1285,28±10,150,1450 (40-60)50 (40-60)0,87Липидная бляшка, n (%)52 (94,5)24 (88,9)0,39Фиброатерома с тонкой фибрознойкапсулой, n (%)44 (80,0)21 (77,8)1,0Кальцификация, n (%)22 (40,0)8 (29,6)0,46Инфильтрация макрофагами, n (%)34 (61,8)17 (63,0)1,0Кристаллы холестерина, n (%)46 (85,2)19 (70,4)0,14Микрососуды, n (%)13 (23,6)7 (25,9)1,0Эрозия бляшки, n (%)Другое, n (%)Длина поражения, мм219Оптическо-когерентный анализ в зависимости от концентрации пентраксина-3показал, что остаточный тромб присутствовал у большинства пациентов (97,6%) послетромбэктомии.
Частота белого и красного тромбов были одинаковыми в обеих группах(p=0,79). В группе А объем тромба был выше, чем в группе В (2,32 (0,95-5,53) мм3 против0,96 (0,46-1,97) мм3; p=0,012), максимальная и средняя площади тромба также были выше вгруппе А (p=0,048; p=0,038). Оценка величины тромба была выше в группе с более высокимиконцентрациями пентраксина-3, чем в группе с нормальными концентрациями (32,0 (19,056,0) против 19,0 (8,0-37,0); p=0,027). Процентное тромботическое содержание в сосуде вгруппе А составляло 21,47±12,59%, а в группе В 14,78±9,12% (p=0,008) (Рисунок 6).Следовательно, пациенты с высокими концентрациями пентраксина-3 перед ЧКВ имеютбольший объем тромба и могут нуждаться в модифицированных техниках тромбэктомии иэффективной антитромботической терапии для улучшения исходов ЧКВ.Рисунок 6 - Количественные характеристики тромба в соответствии с концентрациямипентраксина-3 в группе А (≥2,0 нг/мл) и в группе В (<2,0 нг/мл)Миокардиальная перфузия после ЧКВМиокардиальная перфузия после ЧКВ, измеренная по ранней резолюции подъемасегмента ST более, чем на 50% от исходного, была хуже в группе с высокими значениямипентраксина-3, чем с нормальными значениями (p=0,019).
Так, частота резолюции подъемасегмента ST после коронарного вмешательства в группе B составила 63%, в то время как вгруппе A она составляла только 34,5 % (Рисунок 7). В исследовании Kimura S. (2014)пентраксин-3 являлся предиктором ослабленной реперфузии после ЧКВ (Kimura S, 2014).20Рисунок 7 -Частота резолюции подъема сегмента ST в группах А и ВЭхокардиографическое исследование было проведено у 51 пациента из группы A(92,7%) и у 26 пациентов из группы В (96,3%) перед выпиской из стационара.
ФВЛЖ быланиже в группе более высоких концентраций пентраксина-3 по сравнению с группойнормальных концентраций пентраксина-3 (55,3±8,4% против 59,5±3,6%, p=0,004). Этирезультаты согласуются с другими исследованиями, в которых пентраксин-3 былнезависимым предиктором развития дисфункции левого желудочка и смертности воднолетнем периоде наблюдения после перенесенного ИМпST (Tomandlova M,. 2015).
Вдругом исследовании оценки прогностической роли пентраксина-3 при ОКС было показано,что пентраксин-3 явился предиктором 3-месячной смертности (Latini R, 2004).Выводы1.У пациентов синфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST по даннымоптической когерентной томографии (ОКТ) преобладал разрыв бляшки (65,6 %) передэрозией (26,4 %), причём достоверная эрозия составила 78,8 %, а возможная – 21,2%.2.В группе разрыва бляшки частота встречаемости факторов риска: артериальнаягипертензия (p=0,001), сахарный диабет (p=0,027) и гиперхолестеринемия (p=0,009) былавыше, чем в группе эрозии бляшки.3.При разрыве по сравнению с эрозией бляшки чаще выявлялись ОКТ-факторыриска нестабильности атеросклеротической бляшки: липидная бляшка (100% против 48,4%,p<0,001), фиброатерома с тонкой фиброзной капсулой (92,7 % против 33,3%, p<0,001),инфильтрации макрофагами (56,1% против 30,3%, p=0,041), кристаллы холестерина (87,8%против 51,5%, p<0,001).
Фиброзная капсулы была толще при эрозии, чем при разрывебляшки 70 (60-105) мкм против 50 (40-60) мкм (p<0,001). Различия в композиции и величинетромба между группами отсутствовали.214.Минимальная толщина фиброзной капсулы ≤ 60 мкм (p<0,001), длинапоражения сосуда > 12,3 мм (p=0,030) и минимальная толщина фиброзной капсулы ≤ 1,2 мм2(p=0,016) являлись прогностическими ОКТ-признаками для разрыва бляшки. У пациентов синфарктом миокарда с подъемом сегмента ST по данным проспективного однолетнегонаблюдения в группах разрыва и эрозии атеросклеротической бляшки (p>0,05) не выявленоразличий в частоте неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.5. У пациентов с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST высокая плазменнаяконцентрация пентраксина-3 (более 2,0 нг/мл) была ассоциирована с величиной тромба винфаркт-зависимой коронарной артерии (p=0,008).Практические рекомендации1.Оптическаякогерентнаятомографияможетбытьиспользованадлядиагностики in vivo морфологии инфаркт-зависимой артерии и определения разрыва илиэрозии бляшки.2.Определение морфологии инфаркт-зависимой артерии может служить длядифференцированного подхода в лечении острого коронарного синдрома, а именноконсервативной тактике без установки стента при эрозии бляшки и стенозе просвета сосудаменее 70%.3.Концентрации пентраксина-3 более 2,0 нг/мл у пациентов с инфарктоммиокарда с подъёмом сегмента ST позволяют выявить пациентов с большим остаточнымобъёмом тромба и уточнить риск сердечно-сосудистых событий.22СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1.Chronic total occlusion is associated with a higher incidence of malapposition anduncovered stent struts: OCT findings at 6 months following DES implantation / H.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
