Автореферат (1140695), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Автором лично проведен анализ ОКТ иангиографических данных 165 пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST,определены плазменные концентрации пентраксина-3, выполнена статистическая обработкаданных.Внедрение результатов исследованияМатериалы диссертации используются в учебном процессе и включены в лекционныйкурс на кафедре пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 –кардиология.
Результаты проведенного исследования соответствуют области исследованияспециальности, конкретно пунктам 3,6,13 и 14 паспорта специальности «кардиология».Публикации по теме диссертацииМатериалы диссертации отражены в 7 научных работах, из них 4 – в рецензируемыхжурналах,рекомендованныхВАКМинобрнаукиРФдляпубликациирезультатовкандидатских диссертаций (3 – оригинальные, 1 – обзорная) и 3 – в иностранных научныхжурналах.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения,обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практическихрекомендаций, списка использованной литературы, включающего 170 источников, в томчисле 27 отечественных и 143 зарубежных авторов.
Текст содержит клинические примеры,иллюстрирован 28 таблицами и 38 рисунками.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫКлиническая характеристика обследованных пациентовИсследование проводилось на базе Клиники ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России г.Уфа в отделении рентгеноэндоваскулярных методов диагностики совместно с отделениемкардиологии 2ой Клинической больницы Харбинского Медицинского Университета.Критериямивключения явились:установленныйдиагноз ИМпST; проведениепервичного ЧКВ; проведение ОКТ-визуализации.6Критерии невключения: нестабильность гемодинамики и электрическая нестабильностьсердца; общее время ишемии более 12 часов; ранее установленный стент в инфарктзависимую артерию; множественные инфаркт-связанные артерии; поражение ствола левойкоронарной артерии; почечная недостаточность (сывороточный креатинин >2,0 мг/дл);выраженные поражения печени; острые воспалительные заболевания; аллергия на контраст;установленный электрокардиостимулятор; недостаточное качество изображения при ОКТ.Всем больным были проведены следующие исследования: лабораторные тесты накардиоспецифические биомаркеры; анализ плазмы крови на пентраксин-3 методомвысокочувствительной ИФА; анализ электрокардиограмм; коронарография (КАГ); ОКТвизуализация; эхокардиография (ЭхоКГ); наблюдение (Follow-up) в течение 1 года.
Общаяклинико-демографическая характеристика пациентов представлена в таблице 1.Таблица 1 - Общая клинико-демографическая характеристика пациентовПараметрыПоказателиn115Возраст, лет56,75±10,14М/Ж, n (%)88 (76,5) /27 (23,5)ИМ с подъемом сегмента ST, n (%)Время от начала симптоматики до поступления в стационар,мин115 (100)243,33±170,93Время “дверь-баллон”, мин57,14±48,55Общее время ишемии, мин300,47±172,09Тромбэктомия, n (%)111 (96,5)Установка стента, n (%)66 (57,4)Фракция выброса левого желудочка,%58,30±8,88Все пациенты группы получали стандартную терапию, включающую в себяингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы ангиотензиновыхрецепторов, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, статины, дезагреганты.Методология и методы диссертационного исследованияМетодология.
Методологической основой диссертационного исследования послужилитруды отечественных и зарубежных ученых по изучению морфологических вариантов ибиомаркеров острого коронарного синдрома. Первый этап исследования состоял вопределении морфологического субстрата инфаркта миокарда методом оптическойкогерентной томографии. В соответствии с критериями включения были проанализированы7данные 165 последовательно отобранных пациентов с ИМпST, прошедших первичноечрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с ОКТ-визуализацией.
В исследованиевключено 115 пациентов, которые были разделены на 2 группы: 1-я группа – 82 пациента сразрывом бляшки и 2-я группа – 33 пациента с эрозией бляшки (рисунок 1).Рисунок 1 - Морфология бляшки при остром коронарном синдроме. A – разрывбляшки: разрыв фиброзной капсулы (отмечен стрелками) и образование полостивнутри бляшки (отмечено звездочкой); B – ОКТ-эрозия: неровная поверхность интимыс прикрепленным тромбом (отмечен стрелками) поверх фиброзной бляшкиВсе снимки были записаны и анализированы с помощью соответствующей системы врежиме офлайн (St Jude Medical, Inc.). Анализ был произведен в соответствии сутвержденным ОКТ-консенсусом (Tearney et al, 2012).
Эрозия бляшки определялась приотсутствии следов ее разрыва, наличии прикреплённого тромба и визуализации интактнойбляшки или отсутствии тромба, но при наличии неровной интимы. Характерным признакомразрыва бляшки было наличие липидной бляшки с разрывом фиброзной капсулы, а такжевозможно образование полости. Количественный анализ тромба был проведен всоответствии с раннее описанным методом (Amabile N, 2015; Kajander OA, 2015). Анализкаждого снимка был проведен с шагом 0,25 мм на протяжении целевого сегмента артерии.Тромботическое поражение сосуда было определено как процентное соотношение среднейплощади тромба к средней площади исходного просвета сосуда. Тромботическое поражение(%) = средняя площадь тромба (мм2) / средняя площадь исходного просвета сосуда (мм2) ×100%. Концентрации пентраксина-3 были измерены с помощью высоко-чувствительногоиммуноферментного анализа для человеческой плазмы.
За пороговое значение нормальныхконцентраций пентраксина-3 было взято значение 2,0 нг/мл, выявленное в предыдущихисследованиях (Peri G, 2000; Yamasaki K, 2009). Ранняя резолюция сегмента ST для каждогопациента была установлена путем сравнения ЭКГ в 12 отведениях перед ЧКВ и в течениекороткого времени после ЧКВ. Наблюдение за пациентами после выписки из стационарапроводилось методом телефонного опроса и/или амбулаторного приема через 12 месяцев.8Конечные точки исследования включали общую смертность от всех причин, частотунефатального инфаркт миокарда, реваскуляризацию миокарда и частоту основныхнеблагоприятных сердечно-сосудистых событий.Методыстатистическойобработки.Статистическаяобработкаполученныхрезультатов выполнялась с помощью программы SPSS версия 20.0. При сравнении выборок снормальным распределением данные были представлены как среднее и стандартноеотклонения (М±SD) с использованием парного критерия Стьюдента.
При ненормальномраспределении вычисляли медианы и квартильные интервалы (25 и 75%) и сравнивалинезависимые выборки с использованием критерия Манна-Уитни. Для определения значенийОКТ признаков, разделяющих выборку на разрыв и эрозию бляшки был использован ROCанализ (Receiver Operator Characteristic). Ассоциация между параметрами была оценена спомощью логистической регрессии. Критерием статистической достоверности был уровеньр<0,05. Выводы сделаны на основании статистически обработанных результатов всоответствии с принципами доказательной медицины.Результаты и их обсуждениеВ исследование было последовательно включено 125 пациентов, удовлетворяющихуказанным критериям включения. После ОКТ анализа у 2 пациентов (1,6%) былаустановлена спонтанная диссекция коронарных артерий, у 1 пациента диагностирован спазм(0,8%), у 5 (4%) – был обнаружен выраженный стеноз сосудов, у 2 пациентов (1,6%) не былонайдено никаких патологических изменений в коронарных артериях.
Таким образом, висследование включено 115 пациентов, которые были разделены на 2 группы: 1-я группа –82 пациента (65,6%) с разрывом бляшки и 2-я группа – 33 пациента (26,4%) с эрозиейбляшки. В ОКТ исследованиях in vivo частота разрыва составила 44-64,3%, а эрозии – 26,833% (Hong MK, 2004; Jia H, 2015; Higuma T, 2016; Saia F, 2016). Высокая частота разрывовбляшки в исследуемой популяции была сопоставима с предыдущими исследованиями исвязана с клинической презентацией.
В ОКТ-исследованиях была выявлена большая частотаразрывов бляшки у пациентов с ИМпST (70,4%) по сравнению с ИМбпST (55,6%) инестабильной стенокардией (39,1%) (Iannaccone M., 2015). Среди 33 пациентов с эрозиейбляшки у 26 (78,8%) пациентов возможно было установление достоверной эрозии, у 7(21,2%) – была диагностирована возможная эрозия бляшки.Клинические характеристики пациентов отображены в таблице 2. Частота эрозии иразрыва бляшки была одинаковой у мужчин и женщин (p=1,0), также не было найденоразличий в возрасте пациентов в группе с разрывом и эрозией бляшки (57,12±9,70 лет против955,84±11,27 лет, p=1,0). В предыдущих исследованиях эрозия бляшки была ассоциирована смолодым возрастом и женским полом (Farb A, 2013).
В нашем исследовании не быловыявлено достоверных различий частоты эрозии и разрыва бляшки у мужчин и женщин, атакже в возрасте пациентов с разрывом и эрозией бляшки. В исследовании OCTAVIA(Optical Coherence Tomography Assessment of Gender Diversity in Primary Angioplasty) упациентов с ИМпST после распределения по возрастным группам также не было найденоразличий среди мужчин и женщин при оценке морфологических признаков инфарктзависимой бляшки (Guagliumi G, 2014).Таблица 2 - Клинические характеристики пациентов в группах с разрывом и эрозиейбляшкиПараметрыnВозраст, летМ/Ж, n (%)Разрыв бляшкиЭрозия бляшки823357,12±9,7055,84±11,2763 (76,8) /19 (23,2) 25 (75,8) / 8 (24,2)ОКСпST, n (%)p0,541,082 (100)33 (100)1,0219,89±165,85301,57±171,930,020Время “дверь-баллон”, мин57,59±55,2556,03±25,890,87Общее время ишемии, мин277,48±169,89357,60±166,510,023Время от начала симптоматикипоступления в стационар, миндоУ пациентов с разрывом бляшки чаще была установлена артериальная гипертензия(58,5% против 24,2%; p=0,001) – рисунок 2.
В мета-анализе предикторов разрыва бляшки упациентов с ИМпST артериальная гипертензия, наряду с фиброатеромой с тонкой фибрознойкапсулой, была фактором, ассоциированным с разрывом бляшки (Iannaccone M., 2015). Этиданные подтверждают механическое воздействие повышенного артериального давления нанестабильную бляшку. В нашем исследовании частота сахарного диабета была выше упациентов с разрывом бляшки по сравнению с пациентами с эрозией бляшки (29,35 против9,1%, p=0,027). В гистологических образцах коронарных артерий были установлены большиевеличины атером богатых липидами и макрофагальной инфильтрации у больных диабетомпо сравнению с пациентами без диабета (Moreno PR, 2000). В исследовании Kato et al (2012)выявлена обратная связь между толщиной фиброзной капсулы и концентрацией10гликированного гемоглобина (Kato K, 2012). В исследовании Milzi A.
et al. (2017) упациентов с сахарным диабетом 2 типа по сравнению с пациентами без сахарного диабетачастота наличия фиброатеромы с тонкой фиброзной капсулой – основного субстрата разрывабляшки – была выше (Milzi A., 2017). Гиперхолестеринемия чаще встречалась в групперазрыва бляшки, чем в группе эрозии бляшки (32,9 против 9,1%; p<0,001), что косвенноподтверждает различия патофизиологических процессов формирования этих двух патологий.Был установлен тренд к более высоким показателем общего холестерина (4,60±1,09 ммоль/лпротив 4,23±0,68 ммоль/л; p=0,055) – таблица 3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
