Автореферат (1140669), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Методы сбора материалов: контент-анализ,8личные наблюдения, выкопировка информации из медицинских документов,организационный эксперимент.Объектисследованияпациентысустановленнымювенильнымидиопатическим артритом, в возрасте от 1 года до 17 лет, проживающие в городеМоскве. При реализации проекта по раннему выявлению пациентов с ЮИАобъектом исследования являлись пациенты, проживающие в ЮВАО г. Москвы, сподозрением на ЮИА.Предмет исследования варианты ЮИА, показатели течения заболевания,коморбидныесостоянияисопутствующиезаболевания,проводимаяпротиворевматическая терапия, стоимость лекарственного обеспечения генноинженерными биологическими препаратами.Единица наблюдения и их объем пациент с установленным диагнозом:ювенильный идиопатический артрит, в возрасте от 1 года до 17 лет,проживающий в городе Москве.
Объем исследования составил 752 пациента.Одной из основных задач исследования явилось создание московскогорегистра детей, страдающих ревматическими заболеваниями. Регистр создан спомощью программного обеспечения Microsoft Excel 2010. Начало ведениярегистра положено в апреле 2015 года.
Наполнение регистра проводилось повыпискамизстационаров,даннымокружныхдетскихспециалистовревматологов, данным городской комиссии по контролю над применением ГИБПДля обоснования и реализации мероприятий по раннему выявлению ЮИА ираннему назначению противоревматической терапии были отобраны группыпациентов, обратившихся в детские поликлиники ЮВАО г. Москвы. Дляреализации проекта по выявлению пациентов с ЮИА нами разработаныследующие скрининговые инструменты: информационный доклад для врачейпервичного звена о проблеме ревматических заболеваний у детей, памятка дляврачей педиатров по скринингу на ЮИА, анкета-опросник для родителейпациентов с суставной патологией, информационный плакат о проблеме ЮИАдля размещения в детских поликлиниках.
Для оценки своевременностидиагностики ЮИА и раннего назначения терапии нами были проанализированы9следующие показатели: возраст дебюта заболевания (мес.), интервалы от моментадебюта заболевания до установления диагноза (мес.), назначения БПВП (мес.) иГИБП (мес.).Анализ структуры ЮИА по данным регистра проведен в соответствии смеждународной классификацией (ILAR). Течение заболевания оценивалось всоответствии с вариантами ЮИА по следующим показателям: активность,рентгенологические изменения, функциональные нарушения.Проведен клинико-экономический анализ применения ГИБТ в леченииполиартикулярного варианта ЮИА, следующими препаратами: абатацепт,адалимумаб,тоцилизумаб,этанерцепт.ВсеГИБПвходеклиническихисследований доказали высокую клиническую эффективность (С.В. Горяйнов,М.В. Авксентьева, В.В. Омельяновский, 2011; Marike H Otten и др., 2013; Е.С.Жолобова и др., 2017).
Анализ прямых затрат проводился отдельно для трехгрупп пациентов: в возрасте от 2 до 6 лет, от 6 до 12 лет, от 12 до 17 лет ивключил оценку стоимости годового курса (52 недели) фармакотерапииСтатистическая обработка данных выполнена с использованием пакетовприкладных программ Statistica 10, SAS JMP 11, Microsoft Excel 2010. Длясравнения двух нормально распределенных совокупностей, у которых нетразличий в средних выборочных значениях, использовался точечный критерийФишера. Статистическая значимость различных значений для бинарных иноминальных показателей определялась с использованием критерия Хи-квадратПирсона. Для описания количественных показателей использовались среднеезначение и стандартное отклонение в формате «M ± S».
Уровень статистическойзначимости был зафиксирован на уровне вероятности ошибки 0.05.Результаты исследованияСоздание регистра детей с ревматическими заболеваниями в Москве.При проведении данного исследования, исходя из потребностей детскойревматологической службы г. Москвы, одной из основных задач быломаксимальное включение пациентов в регистр, расчет необходимого объемалекарственной терапии в относительно короткие сроки. Принято решение о10создании регистра на базе Microsoft Excele 2010. В регистр включено 793пациента, из них 752 (94,8%) пациента страдают ювенильным идиопатическимартритом, 41 пациент (5,2%) диффузными болезнями соединительной ткани идругими ревматическими заболеваниями.Регистр включает в себя оценку следующих показателей: паспортныеданные;поло-возрастныеимасса-ростовыепоказатели;развернутыйклинический диагноз с оценкой степени активности, рентгенологической стадии,степени функциональных нарушений; наличие увеита; наличие сопутствующихзаболеваний; противоревматической терапии (БПВП и ГИБП) с указанием дозыи кратности применения.
Также оцениваются временные показатели: возрастдебюта заболевания (мес.), интервалы от момента дебюта заболевания доустановления диагноза (мес.), назначения БПВП (мес.), ГИБП препарата (мес.).Регистр отличается простотой ведения, позволяет включать всех пациентов сревматическими заболеваниями в Москве.Разработка алгоритма маршрутизации пациента. Реализация проектапо раннему выявлению пациентов с ЮИАНачало деятельности детской ревматологической службы в Москвеположено в апреле 2014 года, когда в соответствии с приказом Департаментаздравоохранения города Москвы от 28.04.2014 №415 «Об организацииревматологической помощи в городе Москве» был открыт городской центрдетской ревматологии (ГЦДР) на базе Морозовской детской городскойклиническойбольницы(МДГКБ),определеныфункцииГЦДРиревматологических кабинетов.
Приказом Департамента здравоохранения городаМосквы от 21 февраля 2014 года № 139 утвержден порядок маршрутизациипациентов и диспансерного наблюдения для пациентов с системным вариантомЮИА. До 2015 г. в Москве отсутствовал четкий алгоритм маршрутизациипациентов с подозрением на ревматические заболевания, в том числе приподозрении на суставные варианты ЮИА, что затрудняло своевременнуюдиагностику и лечение, способствовало росту инвалидности пациентов. Нами былразработан и апробирован алгоритм трехступенчатой маршрутизации пациента11(рис. 1). Первый уровень представляет детская поликлиника (участковый педиатр,хирург-ортопед), второй окружной детский ревматолог, третий городскойцентр детской ревматологии.Проведен анализ временного интервала от момента дебюта заболевания доустановления диагноза.
До 2015 г. раннее выявление (до 2 месяцев) отмечалосьлишь у 20±5,5% пациентов, у 30±6,3% пациентов временной интервал от моментадебюта заболевания до установления диагноза составлял 2-6 месяцев, у 50±6,9% –свыше 6 месяцев, что свидетельствует о поздней диагностики ЮИА. Послеапробацииалгоритматрехступенчатоймаршрутизациипациентов,срокиустановления диагноза сократились до 2 месяцев от момента дебюта заболеванияу 44±5,4% пациентов.
Различие показателей существенно (р<0,05).Детская городская поликлиника(врач-педиатр, хирург-ортопед)Окружной детский специалистревматологДетский городскойревматологический центр(Морозовская ДГКБ)Цель этапа: заподозрить дебют ЮИА у ребенка.Задачи этапа:1) первичный осмотр пациента;2) проведение лабораторно-инструментальногообследования (ОАК; ОАМ; иммунология: СРБ, РФ,АСЛО; при необходимости УЗ-исследованиепораженного сустава);3) направить пациента на консультацию кокружному детскому ревматологу.Цель этапа: выявить пациентов с дебютом ЮИА.Задачи этапа: 1) проведение специализированногоревматологического осмотра; 2) назначениедополнительного обследования (принеобходимости);3) направление пациентов с дебютом ЮИА вдетский городской ревматологический центр.Цель этапа: верификация ЮИА, инициация БПВТ.Задачи этапа: 1) углубленное обследованиепациента; 2) подтверждение диагноза ЮИА;3) подбор БПВТ.Рисунок 1 Алгоритм маршрутизации пациентов при подозрении на ЮИА вМоскве12Разработан (ноябрьдекабрь 2016 года) и запущен (январьапрель 2017 года)пилотный проект по выявлению пациентов с ЮИА.
Проведение проектаосуществлялось на территории ЮВАО г. Москвы. На момент начала проведенияпроекта в регистр были включены 70 пациентов из ЮВАО. Основной цельюпроекта явилось направление педиатрами пациентов с подозрением на ЮИА наприем к окружному детскому ревматологу. В задачи проекта входило:комплексное обследование выявленных пациентов и подтверждение диагнозаЮИА;направлениепациентанастационарноелечение;инициацияпротиворевматической терапии.
В ходе проведения проекта на прием кокружному ревматологу был направлен 51 пациент, из них признаки артритавыявлены у 30, ЮИА у 10 пациентов (14,3% дополнительно к пациентам,состоящим на учете). Все выявленные пациенты с дебютом ЮИА направлены настационарноелечение,инициированаБПВТ.входекоторогоВременнойдиагнозинтервалотбылначалаподтвержден,изаболеваниядоконсультации ревматолога у пациентов с дебютом составил в среднем 3045 дней.Временной интервал от момента дебюта заболевания до назначения БПВТ всреднем составил 3560 дней.Анализ структуры и течения ювенильного идиопатического артритаВсегоподаннымрегистрабылоисследовано752пациентасдиагностированным ювенильным идиопатическим артритом согласно критериямILAR. Из них 480 женского пола (63.8%) и 272 (36.2%) мужского, соотношениесоставило 1,8 : 1 соответственно.
Медиана возраста пациентов составила 11 (7,0;15,0) лет, медиана возраста дебюта заболевания 54 мес. – 4,5 года (2,6; 8,6).Структура ЮИА в г. Москве представлена в (табл. 1).13Таблица 1 Структура пациентов с ювенильным идиопатическим артритомпо вариантамДиагноз ЮИА в соответствии с ILARПолиартикулярный серонегативный вариантОлигоартикулярный персистирующий вариантСистемный вариантНедифференцированный вариантЭнтезитный вариантОлигоартикулярный распространяющийся вариантПсориатический вариантПолиартикулярный серопозитивный вариантВсего пациентовВсвязиснебольшимКоличество пациентов28325482762315118752количествомпациентов,Доля (%)37,633,810,910,13,11,91,51,1100страдающихолигоартикулярным распространяющимся вариантом ЮИА (15), при дальнейшеманализе произведено объединение данной когорты пациентов с пациентами,страдающими персистирующим олигоартикулярным вариантом. В структуреЮИА преобладает полиартикулярный серонегативный вариант (37,6%) иолигоартикулярный вариант (35,7%), на которые приходится 73,3%.Среди пациентов с наиболее распространенными вариантами ЮИА(олигоартикулярный, полиартикулярный серонегативный по РФ, системный,недифференцированный) достоверных различий по полу не выявлено.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
