Автореферат (1140560), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Изучениепродолжительности заболевания СД не выявил статистически значимых различиймежду группами. Средний возраст дебюта СД среди исследуемых групп составилв первой группе – 43,6 (95% ДИ 42,1-45,1) лет, во второй группе – 50,96 (95% ДИ49,6-52,3) лет. При этом группы между собой статистически значимо различались(U-Манна-Уитни=6671,500; р=0,020). Для лиц из первой группы среднее времянахождения в группе риска составило 10,4 (95% ДИ 9,5-11,2) лет, для лиц извторой группы – 5,2 (95% ДИ 4,6-5,7) лет (U-Манна Уитни=2862,5; р <0,001).Среди пациентов из второй группы лиц в среднем длительность течения ДРсоставила 6,3 (95% ДИ 5,6-7,03) лет.
У женщин, в отличие от мужчин ДРразвивается чаще (χ2=1,357; df=1; р <0,001). В областном центре отмечаетсябольше лиц без ДР, в районном центре, как и в сельской местности больше лиц сДР (χ2=43,949; df=2; р<0,001). В группе лиц без ДР больше лиц с высшим (38,2%)и средне-специальным образованием (33,6%), в группе с ДР больше лиц снеполным средним (23,3%) и средним образованием (30,1%) (χ2=10,173; df=3;р<0,001). С уровнем дохода менее двадцати тысяч рублей статистически значимопреобладают лица с ДР, с уровнем дохода более двадцати тысяч рублейпреобладают лица без ДР (χ2=12,169; df=4; р=0,016). Не было выявлено различийв типе СД (χ2=0,082; df=1; р=0,774).
Среди лиц без ДР, в отличие от лиц с ДР,значимо больше не курящих (χ2=6,804; df=1; р=0,009).В рамках данного исследования была проведена оценка приверженностиисследуемойкатегориилицк осуществлению лечебно-профилактическихмероприятий с целью снижения риска диабетической ретинопатии, пониманиеосновныхпричинкоторыхпозволитразработатьмероприятияпосовершенствованию лечебно-профилактической помощи с целью предотвращенияразвития ДР. Установлено, что из всех пациентов, участвующих в исследовании,26% после установления диагноза СД, не были на приеме у офтальмолога, чтоможет свидетельствовать о недостаточной заинтересованности как специалистовпервичного звена, так и самих пациентов при выполнении рекомендаций попрофилактике ДР.
Только 17% лиц без ДР и менее 10% лиц с ДР ежегодноосматривались офтальмологом.Установлено, что с увеличением возраста пациентов на один год,вероятность посещения снижается на величину ОШ, т.е. в 1,1 раза, с увеличениемвозраста, при котором развился СД, на один год, вероятность посещенияофтальмолога снижается также в 1,1 раза (ОШ=1,077), длительности течения СД,при этом риск непосещения офтальмолога с каждым годом увеличивается в 1,2раза (ОШ=1,156), длительности течения ДР, при этом с увеличением временипосле установления диагноза ДР на один год, риск увеличивается в 1,2 раза(ОШ=1,202), для пациентов с СД первого типа вероятность посещения в 4,6 разавыше (ОШ=4,623), по сравнению с лицами с СД второго типа, среди лиц,получающих менее 20 тыс. руб.
вероятность посещения в 4,5 раза меньше(ОШ=4,539), по сравнению с лицами, получающими более 20 тыс. руб., средилиц, у которых по месту жительства в поликлинике имеется офтальмолог,вероятность ежегодного посещения офтальмолога в 2,2 раза выше (ОШ=2,208),вероятность посещения офтальмолога в 4 раза выше (ОШ=4,026) среди лиц,которым объяснили об осложнениях, методах профилактики и лечения ДР.Гипергликемия является одним из основных факторов риска ДР, при этомдостижение необходимого уровня гликемии возможно при постоянном контролеуровня глюкозы крови и соблюдении диеты.
Установлено, что первойисследуемой группе не менее одного раза в день измеряют глюкозу крови чутьболее половины обследуемых (53,3%), среди лиц из второй исследуемой группыежедневно измеряют глюкозу крови менее трети обследуемых (30,2%).Наибольшее влияние из изученных факторов, оказывающих значимоевлияние на частоту измерения глюкозы крови у пациентов с СД, оказывает ихместо жительства, при этом вероятность ежедневного измерения глюкозы кровисреди лиц, проживающих в районном центре и сельской местности в 4,8 раз ниже,по сравнению с лицами, проживающими в областном центре. Среди лиц,ежегодно посещающих офтальмолога вероятность ежедневного измеренияглюкозы крови в 3.3 раза выше, по сравнению с лицами, реже одного раза в год,посещающих офтальмолога. Среди лиц с уровнем дохода менее двадцати тысячрублей в месяц вероятность ежедневного измерения уровня глюкозы крови в 2,6раз ниже лиц, уровень дохода которых более двадцати тысяч рублей в месяц.
Приувеличении возраста пациента на один год, вероятность ежедневного измеренияглюкозы крови снижается в 1,034 раза (ОШ=1,034).Результаты исследования показали, имеется прямая зависимость междукомплаентностью и выживаемостью пациентов с СД. Так, пациенты с СД,ежегоднопосещающихофтальмолога,демонстрируютболеевысокуювыживаемость по сравнению с лицами, посещающими офтальмолога реже одногораза в год, среднее значение выживаемости составляет соответственно 11 и 5 лет(χ2LogRank (Mantel-Cox) =87,578; df=1; р <0,001). Среди пациентов с СД,ежедневноизмеряющихуровеньглюкозыкровисредняявыживаемостьсоставляет 13 лет, среди лиц, не измеряющих уровень глюкозы ежедневно – 8 лет(χ2LogRank (Mantel-Cox) =20,136; df=1; р <0,001).В четвертой главе представлена скрининговая методика диагностикиуровня риска ДР среди лиц с СД, а также результаты апробации разработаннойметодики в условиях практического здравоохранения.Так, в рамках настоящего исследования при помощи логистическогорегрессионного анализа была разработана методика, позволяющая с требуемойстепенью чувствительности и специфичности рассчитать уровень риска ДР, взависимости от комплекса факторов, оказывающих негативное влияние натечение ДР.
В состав модели были включены основные факторы риска,доступные практикующему врачу: длительность СД, возраст дебюта СД, курение,частота измерения глюкозы крови, ИМТ, пол, образование, уровень дохода.На основании коэффициентов регрессии построено уравнение регрессии,позволяющее, подставив данные соответствующего пациента, количественнорассчитать уровень риска возникновения ДР в данный момент времени. Вернопредсказанные значения рассчитанного уровня риска возникновения ДР.составили 79,1%, что соответствует хорошему уровню предсказательнойспособности модели. Показатель площади под ROC-кривой, который составил0,892±0,19 (95% ДИ 0,855-0,929; р=0,0001), что соответствует хорошему качествуклассифицирующей способности модели. Оптимальный баланс показателячувствительности составил 71,2%, специфичности – 88,0%.Для более простого использования представленной скрининговой методикибыла разработана бальная оценка уровня риска ДР.
Так, в случае наличия упациента с СД какого-либо из перечисленных факторов риска, соответствующиебаллы суммируются в случае отсутствия фактора риска присваивается нольбаллов, затем выводится общий балл, указывающий количественно уровень рискаДР на индивидуальном уровне. Также разработана шкала оценки уровня рискаразвития ДР среди лиц с СД. Результаты проведенных расчетов позволилиустановить, что высокий уровень риска соответствует 27 баллам и выше, низкийуровень риска соответствует ниже 27 баллам.Таким образом, использование разработанной скрининговой шкалырасчета уровня риска ДР позволяет врачу при оказании первичной медикосанитарной помощи лицам с СД, рассчитать суммарный уровень риска ДР и, вслучае наличия у пациента высокого уровня риска ДР направить на прием кофтальмологу ранее установленного срока.Апробация разработанной методики скрининговой диагностики уровняриска развития ДР осуществлялась в ТОГБУЗ ГКБ № 2 им.
Архиепископа Луки.Результаты использования в практическом здравоохранении показали, чторазработанная шкала скрининговой диагностики уровня риска развития ДРнезначительно увеличивает количество лиц с высоким уровнем риска развития ДРна 1,7%, в отличие от группы лиц, на которых разрабатывалась методикаскрининговой диагностики, что, однако не противоречит и не препятствует ееприменению.В пятой главе был описан эксперимент, в ходе которого были выдвинутыдве нулевые гипотезы. Первая гипотеза: между лицами из экспериментальной иконтрольной групп частота посещения офтальмолога, в зависимости от того,приходят ли текстовые сообщения на мобильный телефон пациентов снапоминаниемсущественнооненеобходимостиразличается.повторногоВтораяпосещениягипотеза:междуофтальмолога,лицамиизэкспериментальной и контрольной групп частота измерения уровня глюкозыкрови, в зависимости от того, приходят ли текстовые сообщения на мобильныйтелефон пациентов с напоминанием о необходимости ежедневного контроляуровня глюкозы крови, существенно не различается.
В случае принятияальтернативнойгипотезы,даннуюметодикубудетвозможновнедритьповсеместно в медицинские организации.Для проверки гипотез путем рандомизации сформировано две выборки:экспериментальная – 128 человек и контрольная также в количестве 128 человек,которые по демографическим и медико-социальным характеристикам былисопоставимы. 101 пациент из экспериментальной группы и 91 пациент из группысравнения полностью завершили исследование, что в соответствии с расчетами,проведенными раннее, является достаточным количеством для принятия решенияпо выдвинутым гипотезам.В течение всего периода проводимого эксперимента исследуемой группелиц направлено 13558 текстовых сообщений, о необходимости повторногопосещения офтальмолога, из которых 6662 (48,9%) сообщений с направленоиспользованием мобильных приложений.Обобщая полученные результаты, приходим к заключению: с увеличениемвремени от начала эксперимента, отмечается статистически значимый ростразницы в частоте повторных посещений офтальмолога в зависимости от того, вкакой из групп (экспериментальной или контрольной) находится пациент, чтоотвергает нулевую гипотезу и принимается альтернативная гипотеза о наличиистатистически значимой разницы в частоте посещения офтальмолога.
Разница вчастоте посещения офтальмолога в процентном соотношении между группамипосле окончания эксперимента составила 30,8%.В течение исследуемого периода на мобильный телефон экспериментальнойгруппы лиц было отправлено 6215 текстовых сообщений, по одному каждыедесять дней с рекомендациями о ежедневном контроле уровня сахара крови, приэтом 3080 (49,6%) текстовых сообщений было направлено через мобильныеприложения. Результаты проведенного эксперимента позволили отвергнутьнулевую гипотезу, и принять альтернативную, которая гласит, что между лицамииз экспериментальных и контрольных групп после окончания экспериментачастота измерения уровня глюкозы крови различна.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
