Автореферат (1140511), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Серова,14Д.Н. Курешова, А.А. Бабкова, Е.М. Басин) рентгенологическая классификацияостеонекрозов верхней челюсти у наркозависимых пациентов от дезоморфина илипервитина для определения зоны поражения и объёма необходимой резекции.Данные МСКТ, как наиболее точного рентгенологического метода в оценкехарактера и распространенности поражения челюстей и других костей лицевогочерепа, использовались для определения хирургической тактики – выборавнутриротового доступа или внеротового по Кохеру-Веберу.Согласно разработанной классификации, верхняя челюсть была условноразделена на 2 части: I часть – альвеолярный фрагмент верхней челюсти отцентрального резца до клыка, II часть – фрагмент альвеолярного отростка верхнейчелюсти от первого премоляра до бугра верхней челюсти.
I часть была разделеналинией, проходящей на 2 мм ниже верхушек корней резцов и клыка. Приразделении верхней челюсти на части I и II учитывался тот факт, что припроведении блоковой резекции верхней челюсти в области, соответствующейчасти II, происходит вскрытие верхнечелюстного синуса, а в области,соответствующей Iб, – полости носа. Также нами условно была проведенагоризонтальная линия через подглазничные отверстия.
При поражении верхнейчелюсти выше подглазничного отверстия или при остеонекрозе любых из костей,образующих среднюю зону лица, выбирался внеротовой доступ по Кохеру-Веберу(рис. 2).У большей части пациентов (n=24; 27,6%) изменения костной структурыверхней челюсти локализовались преимущественно в зонах Iа, Iб и IIодновременно. Меньше было пациентов с изолированным поражением II зоны(n=8; 9,2%). У 5 пациентов (5,7%) изменения костной структуры в верхнейчелюсти определялись одновременно в зонах Iа и Iб, у 4 (4,6%) – в зонах Iа и II.Реже встречалось сочетание поражения зон Iб и II (n=2; 2,3%), а такжеизолированное поражение зон Iа (n=2; 2,3%) или Iб (n=2; 2,3%).При поражении верхней челюсти в патологический процесс вовлекалисьстенки верхнечелюстных синусов (n=27; 31,0%), лобные, скуловые и нёбныеотростки верхнечелюстной кости (n=15; 17,2%).
Поражение верхней челюсти15выше подглазничного отверстия определялось в 8 случаях (9,2%).Рисунок 2. Схема. Классификация остеонекрозов верхней челюсти у наркозависимыхпациентов от дезоморфина или первитина.В нашем исследовании при диффузном поражении верхней челюсти впроцесс были вовлечены следующие структуры средней зоны лица (n=23; 26,4%):лобная кость (n=4; 4,6%); скуловая кость (n=1; 1,1%); клиновидная кость (n=11;12,6%); сошник (n=5; 5,7%); небная кость (n=12; 13,8%).Полученные данные МСКТ лежали в основе планирования тактикихирургического лечения данной категории пациентов.РезультатыМСКТприостеонекрозахнижнейчелюстиунаркозависимых пациентовПри планировании операций на нижней челюсти, нами была использованаклассификация остеонекрозов нижней челюсти для определения зоны пораженияи объёма необходимой резекции (Ю.А.
Медведев, Е.М. Басин, 2012). Согласноданной классификации, нижняя челюсть условно разделена на 4 части: I –подбородочный отдел нижней челюсти от центрального резца до клыка насоответствующей стороне; II – тело нижней челюсти; III – угол нижней челюсти,образованныйгоризонтальнойлинией,проходящейна2ммвыше16нижнечелюстногоотверстия,ивертикальнойпрямой,проходящейперпендикулярно горизонтальной линии вдоль наружной косой линии; IV – часть,образованная мыщелковым и венечными отростками. I и II части были разделенына две равные части линией, проведенной на 2 мм выше канала нижней челюсти вобласти тела и на 2 мм выше верхушек резцов и клыка в подбородочном отделе наI (1), I (2), II (1) и II (2) части соответственно (рис. 3).Рисунок 3.
Классификация остеонекрозов нижней челюсти.У большей части пациентов (n=19; 21,8%) изменения костной структурынижней челюсти локализовались преимущественно в участках I (1+2) + II (1+2) +III одновременно. Меньше было пациентов с поражением участков I (1+2) + II(1+2) + III + IV (n=17; 19,5%). Третьим участком по частоте встречаемостиизменений костной структуры в нижней челюсти было сочетание участков II(1+2) + III+ IV (n=12; 13,8%). Далее следовало сочетание участков II (1+2) + III(n=6; 6,9%), участков II (2) и I (2) + II (1+2) (n=4; 4,6%), участков I (1+2) +II (1+2)встречалось (n=3; 3,4%).
Реже поражались изолированный участок I (2) и участкиI (2) + II (2) (n=2; 2,3%).17Роль МСКТ в определении тактики лечения остеонекрозов челюстей упациентов, употребляющих дезоморфин и первитинРазработанная классификация остеонекрозов челюстей у наркозависимыхпациентов, употребляющих дезоморфин и первитин, основанная на подробноманализе поражения структур лицевого скелета (по разработанному протоколу),определяла дальнейшую тактику лечения обследованных нами лиц и лежала воснове выбора хирургического доступа и объёма оперативного вмешательства.Пациенты с остеонекрозами верхней челюсти (n=47; 54,0%) были разделенына две группы в зависимости от типа проводимой резекции: 1 группа – резекциявнутриротовым доступом (n=23; 26,4%); 2 группа – резекция внеротовымдоступом по Кохеру-Веберу (n=24; 26,4%).При остеонекрозе альвеолярного отростка верхней челюсти в пределах I и IIчастей, не выходящем за пределы горизонтальной линии, проведенной черезподглазничные отверстия, выполнялся внутриротовой доступ.
При наличииостеонекротического процесса выше горизонтальной линии, проведенной черезподглазничные отверстия, а также при наличии свищевых ходов или в случаераспространения патологического процесса на другие кости лицевого черепа,отдавалосьпредпочтениевнеротовомудоступупоКохеру-Веберу.Так,полученные данные МСКТ позволили заменить резекцию внутриротовымдоступом на внеротовой доступ по Кохеру-Веберу у 24 пациентов (26,4%).Пациенты с остеонекрозами нижней челюсти (n=69; 79,3%) были разделенына четыре группы в зависимости от типа проводимой резекции: 1 группа –блоковая резекция нижней челюсти (n=8; 9,2%); 2 группа – сегментарная резекциянижней челюсти (n=32; 26,4%); 3 группа – резекция нижней челюсти сэкзартикуляцией (n=28; 31,2%); 4 группа – удаление нижней челюсти (n=1; 1,1%).Блоковаярезекцияпроводиласьпациентамприизменениикостнойструктуры на участках I (2) или II (2) или при их сочетании (n=8; 9,2%).Сегментарная резекция проводилась пациентам при выявлении патологии научастках I (1+2), II (1+2) или III (n=32; 26,4%).
Экзартикуляция проводилась приизменениях костной структуры в IV сегменте в связи с повреждением18мыщелкового отростка (n=28; 31,2%). Удаление нижней челюсти происходилопри повреждении всех участков челюсти с обеих сторон (n=1; 1,1%).У 8 пациентов (9,2%), по полученным данным МСКТ, блоковая резекциянижней челюсти была заменена сегментарной в связи с выявлением вовлечения впроцесс канала нижней челюсти. У 5 пациентов (5,7%) было выбрано проведениерезекции нижней челюсти с экзартикуляцией в связи с выявленной МСКТвовлеченностью суставной головки нижней челюсти.Таким образом, МСКТигралаключевую роль в выборетактикихирургического лечения, а разработанная МСКТ-классификация позволялакорректно планировать тактику лечения данной категории пациентов.Тактика лечения поменялась у 37 пациентов после проведения МСКТ ивыявления дополнительных данных (выявления свищевых ходов, определениявовлечения в процесс канала нижней челюсти и выявления патологическогопроцесса в отростках верхнечелюстных костей и других костей средней зонылица).
Данные МСКТ позволили изменить тип проводимой резекции верхнейчелюсти в 24 случаях (26,4%), отдав предпочтение резекции внеротовымдоступом по Кохеру-Веберу, и в 13 случаях (14,9%) изменить объем резекциинижней челюсти.Оценка диагностической эффективности лучевых методов в обследованиинаркозависимых пациентов с остеонекрозами челюстей представлена на рис. 4.72,466,7Se, %Sp, %Ac, %59,353,198,674,868,665,2PVP, %PVN, %93,179,872,297,892,7обзорная РГчерепаОПТГМСКТ64,285,6020406080100Рисунок 4. Диагностическая эффективность рентгенологических методов и МСКТ вдиагностике остеонекрозов челюстей у наркозависимых пациентов, употребляющихдезоморфин или первитин (Ас — точность, Se — чувствительность, Sp — специфичность, PVP— прогностичность отрицательного результата, PVN — прогностичность положительногорезультата).19При сравнении диагностической эффективности лучевых методов (обзорнойрентгенографии черепа, ортопантомографии и мультиспиральной компьютернойтомографии) во всех случаях мультиспиральная компьютерная томографияоказалась более информативна и дала возможность получить дополнительнуюдиагностическую информацию, что позволяет считать мультиспиральнуюкомпьютерную томографию методом выбора в диагностике и определениитактики лечения остеонекрозов челюстей у наркозависимых пациентов.ВЫВОДЫ1)Разработан МСКТ-протокол описания остеонекрозов челюстей унаркозависимыхпациентов,употребляющихдезоморфинилипервитин,позволяющий стандартизировать обследование данных пациентов.2)УточненаисистематизированарентгенологическаяиМСКТ-семиотика остеонекрозов челюстей у данной категории пациентов, котораяпозволяет выявить и дифференцировать данное заболевание от другихзаболеваний челюстей.
Наиболее типичными признаками таких остеонекрозовявляются: объёмность и диффузность поражения челюстей, деструкция костнойткани без формирования чёткой демаркационной линии, наличие большихкостных секвестров, при вовлечении нижней челюсти в патологический процесс –муфтообразная форма периостальных наслоений, охватывающих всю кость,кромеальвеолярнойчасти,апривовлеченииверхнейчелюсти–полуверетенообразная форма периостального рисунка, располагающегося навнутренней поверхности стенок синусов.3)МСКТ играет ведущую роль в выборе тактики хирургическоголечения остеонекрозов челюстей у наркозависимых пациентов, употребляющихдезоморфин или первитин. Данные МСКТ позволили изменить доступ припроведении резекции верхней челюсти в 24 случаях (26,4%) и тип проводимойрезекции нижней челюсти в 13 случаях (14,9%).4)Показатели диагностической эффективности в оценке остеонекрозовчелюстей составили: для МСКТ: чувствительность – 93,1%, специфичность –98,6%, точность – 97,8%, прогностичность положительного результата – 92,7%,20прогностичность отрицательного результата – 85,6%; для ортопантомографии:чувствительность – 66,7%, специфичность – 72,2%, точность – 59,3%,прогностичностьположительногорезультата–65,2%,прогностичностьотрицательного результата – 53,1%; для обзорной рентгенографии черепа:чувствительность – 72,4%, специфичность – 79,8%, точность – 74,8%,прогностичностьположительногорезультата–68,6%,прогностичностьотрицательного результата – 64,2%.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1)Всем пациентам с наркозависимостью, употребляющим дезоморфинили первитин, для определения объёма поражения и тактики хирургическоголечения мультиспиральная компьютерная томография должна проводиться безпредварительного выполнения традиционных рентгенологических методик.2)При анализе данных МСКТ необходимо использовать предложенныйпротокол описания остеонекрозов челюстей, включающий подробную оценкуизменений кости и надкостницы, определение состояния канала нижней челюсти;височно-нижнечелюстных суставов, околоносовых синусов и полости носа, атакже оценку вовлечения в патологический процесс других костей лицевого имозгового черепа.3)Результаты МСКТ должны быть интерпретированы с учетомразработанной классификации остеонекрозов.
Целесообразно выделение наверхней челюсти двух частей альвеолярного отростка, отметки уровняподглазничных отверстий и оценки степени вовлечённости других костей,образующих среднюю зону лица, на нижней челюсти – выделение четырёхфрагментов с каждой стороны альвеолярной части (подбородочный отдел, тело,угол и часть, образованная мыщелковым и венечным отростками) и каналанижнейчелюсти.Даннаяклассификацияучитываетраспространенностьпоражения и позволяет выбрать доступ и определить тактику оперативноголечения.21СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1.Бабкова А.А., Басин Е.М., Медведев Ю.А., Серова Н.С., Курешова Д.Н. Лучеваядиагностика остеонекрозов костей лицевого черепа у пациентов на фоне употреблениядезоморфина // Сборник материалов III Всероссийской научно-практической конференции смеждународным участием «Остеосинтез лицевого скелета». − Москва, 2013.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
