Автореферат (1140511), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Кирова (Санкт-Петербург, 2014); на IIМеждисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи«Медицина XXI века − междисциплинарный подход к патологии органов головыи шеи» (Москва, 2014); на Научно-практической конференции с международнымучастием «Паринские чтения 2014» (Минск, Беларусь, 2014); на КонгрессеРоссийскойассоциациирадиологов(Санкт-Петербург,2014);наVIIIВсероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов«Радиология − 2014» (Москва, 2014); на XXII Congress of the European Associationfor Cranio-Maxillo Facial Surgery (XXII Конгресс Европейской ассоциации Краниочелюстно-лицевых хирургии) (Прага, Чехия, 2014); на ECR (Европейский8Конгресс Радиологов) (Вена, Австрия, 2014); на 35th National Congress ofRadiology TURKRAD (35-ый Национальный конгресс радиологии «Туркрад»)(Анталия, Турция, 2014); на IX Всероссийском национальном конгрессе лучевыхдиагностов и терапевтов «Радиология − 2015» (Москва, 2015); на VI Евразийскомрадиологическом форуме на тему «Достижения и перспективы развитиясовременной радиологии» (Астана, Казахстан, 2015); на III Междисциплинарномконгрессе по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века −междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи» (Москва, 2015);на ECR (Европейский Конгресс Радиологов) (Вена, Австрия, 2015); на 36thNational Congress of Radiology TURKRAD (36-ый Национальный конгрессрадиологии «Туркрад») (Анталия, Турция, 2015); на IV Междисциплинарномконгрессе по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века −междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи» (Москва, 2016);на конференции памяти Н.О.
Миланова «Пластическая хирургия в России.Актуальные вопросы микрохирургии» (Москва, 2016); на VII Международнойнаучно-практической конференции по реконструктивной челюстно-лицевойхирургии и протезной реабилитации пациентов с заболеваниями и травмамичелюстно-лицевой области «Челюстно-лицевая реабилитация» (Красногорск,2016); на IV Съезде врачей лучевой диагностики Сибирского ФедеральногоОкруга (Омск, 2016); на VI Всероссийской научно-практической конференции«Остеосинтез лицевого скелета» (Москва, 2016); на XI Всероссийскомнациональном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология − 2017»(Москва, 2017).Диссертация апробирована на совместном заседании НИО «Гибридныхтехнологий лучевой медицины» научно-технологического парка биомедицины,кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета ФГАОУВО Первый МГМУ им.
И.М. Сеченова Минздрава России (СеченовскийУниверситет) и кафедры челюстно-лицевой хирургии факультета постдипломногообразования ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России(протокол № 2 от 07 сентября 2017 г.).9ПубликацииРезультаты исследований, представленных в работе, изложены в 33 научныхпубликациях, в том числе в 7 изданиях, рекомендованных ВАК РФ (в том числе в3 изданиях, индексируемых международной базой SCOPUS), и в 9 публикациях взарубежных изданиях.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют цифрам и формуласпециальности: 14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия.
Результатыпроведенного исследования соответствуют пункту 1 области исследованияпаспорта специальности «Лучевая диагностика, лучевая терапия».Объём и структура диссертацииДиссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит извведения,трёхглавсобственныхисследований,заключения,выводов,практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает101источник,изних67отечественныхи34иностранных.Работапроиллюстрирована 2 таблицами и 31 рисунком.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫОбщая характеристика собственного материала и результаты клиническогообследования пациентов с остеонекрозами челюстейС 2007 по 2015 годы было проведено клинико-лучевое обследование 87наркозависимых пациентов с диагнозом «остеонекроз» верхних или нижнейчелюстей, направленных на проведение оперативного лечения в объеме полнойили частичной резекции челюстей.
Все пациенты проходили лечение в клиникечелюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Лучевые этапыисследования проводились на базе УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.Критериям включения соответствовали пациенты, поступившие в стационар склиническими признаками остеонекроза челюсти и отмечавшие в анамнезеупотребление синтетических наркотических препаратов, содержащих красныйфосфор, таких как дезоморфин и первитин.Возраст пациентов составлял от 21 до 60 лет, средний возраст — 33 года.10Среди всех пациентов (n=87; 100%) отмечалось преобладание лиц мужского пола(n=75; 86,0%) над женским (n=12; 14,0%). Все пациенты употребляли внутривеннонаркотические препараты «кустарного» производства − дезоморфин («крокодил»)(n=81; 93%) или первитин («винт») (n=6; 7%). Длительность приема данныхнаркотических препаратов составляла в среднем 4,2 года (от 3 до 7 лет).Клинически у всех пациентов (n=87; 100%) определялись обнаженнаянекротизированная кость или свищевой ход до поверхности кости в челюстнолицевой области, сохраняющиеся 8 и более недель.Всем пациентам (n=87; 100%) на этапе предоперационной подготовки быловыполнено рентгенодиагностическое обследование, которое включало в себяпроведение: 1.
обзорной РГ черепа (n=87; 100%); 2. ОПТГ (n=87; 100%); 3. МСКТ(n=87; 100%). В послеоперационном периоде всем пациентам была выполненаОПТГ (n=87; 100%). МСКТ была повторно выполнена 25 пациентам (28,7%) всроки до 1 месяца после хирургического лечения в качестве контроляполученного результата (рис.1).Поступление в стационарКлинико-лабораторная диагностикаРентгенологическая диагностикаобзорная рентгенографиячерепа (n=87; 100 %)ортопантомография(n=87; 100 %)мультиспиральнаякомпьютерная томография(n= 87; 100%)Оперативное лечениеРанний послеоперационный периодортопантомография (n=87; 100 %)мультиспиральная компьютернаятомография (n=25; 28,7 %)Рисунок 1. Схема обследования наркозависимых пациентов с остеонекрозами челюстей наразличных этапах лечения.В ходе работы нами был разработан протокол описания данных МСКТ,который учитывал все изменения анатомических структур лицевого черепа,поражение которых определяло объём резекции и доступ при хирургическом11вмешательстве.
Данный протокол использовался у всех пациентов до (n=87; 100%)и после (n=25; 28,7%) хирургического лечения.Протоколы описания данных МСКТ у наркозависимых пациентов состеонекрозами челюстей.НаоснованииданныхпредоперационнойМСКТ(n=87;100%)рассматривались и оценивались следующие критерии:I. Оценка состояния челюстей (выявление изменений кости, оценка измененийнадкостницы, определение особенностей периодонтальных щелей, оценкахарактера контуров стенок альвеол).II. Оценка канала нижней челюсти.III.
Оценка височно-нижнечелюстных суставов.IV. Оценка околоносовых синусов и полости носа (состояние околоносовыхсинусов; наличие сообщений синусов с полостью рта).IV. Вовлечение в процесс других костей лицевого и мозгового черепа.На основании данных послеоперационной МСКТ (n=25; 28,7%) оценивалисьследующие параметры:I.Вид проведенного оперативного вмешательства.II. Оценка состояния и расположения эндопротезов.III. Оценка состояния височно-нижнечелюстных суставов.IV. Оценка состояния околоносовых синусов.Рентгеновская семиотика изменения костей лицевого черепа приостеонекрозах у данной категории пациентов.После проведения рентгенологического обследования в предоперационномпериоде все пациенты, в зависимости от локализации остеонекрозов челюстей,были условно распределены следующим образом:пациенты с остеонекрозами нижней челюсти (n= 40; 46,0%),пациенты с остеонекрозами верхней челюсти (n=18; 20,7%),пациенты с сочетанными остеонекрозами (и нижней челюсти, и верхней)(n=29; 33,3%).При анализе клинико-лучевых данных было показано, что в большинстве12случаев (n=52; 59,8%) происходило образование избыточного нового костноговещества челюстей (хронический оссифицирующий периостит).
При этомпериостальные наслоения имели бахромчатый рисунок, их форма зависела отлокализации воспалительного процесса. При вовлечении в процесс нижнейчелюсти форма периостальных наслоений чаще была муфтообразной (n=40;46,0%) и охватывала кость со всех сторон, кроме альвеолярной части нижнейчелюсти. При поражении верхней челюсти отмечалась полуверетенообразнаяформа периостальных наслоений, которые располагались на внутреннейповерхности стенок верхнечелюстных синусов (n=22; 25,3%).
При пораженииверхней челюсти также наблюдались реактивные изменения околоносовыхсинусов в виде острого (n=24; 27,6%) и хронического воспаления (n=43; 49,4%).Изменение костной структуры челюстей по типу остеосклероза сливногохарактера определялось во всех случаях (n=87; 100%). Деструкция костной тканивозникала у 73 пациентов (83,9%), при этом четкой демаркационной линии неопределялось. Деструкция захватывала большие участки кости, образуя крупные,нередко сливающиеся из нескольких смежных, деструктивные очаги. Частопроисходило формирование обширных секвестров смешанного строения (n=34;39,1%).
Центральные секвестры определялись у 23 пациентов (26,4%),пенетрирующие – у 11 пациентов (12,6%). Свищевые ходы были выявлены у 15обследуемых пациентов (17,2%). Таким образом, некротизированные участкичелюстей у наркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин илипервитин, подвергались деструкции с замещением костной ткани гноем исеквестрации.По данным МСКТ, деструкция стенок канала нижней челюсти определяласьу 18 человек (20,7%).Подвывихи височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) определялись у 9пациентов (10,3%), у которых определялся патологический перелом нижнейчелюсти.
В остальных случаях суставные поверхности суставов сохраняликонгруэнтность. У 5 пациентов (5,7%) суставные щели ВНЧС были расширены напораженной стороне в связи с наличием периостальных наслоений. У остальных13пациентов суставные щели были умеренно сужены (n=82; 94,3%).Так, по данным предоперационной МСКТ мы оценивали состояние костнойткани (изменения костной структуры, границ зон деструкции, наличие секвестров,периостальных изменений), состояние зубов, наличие сопутствующей патологии(состояние околоносовых синусов, внутренних структур полости носа, височнонижнечелюстных суставов), и с большой точностью оценивали вовлеченностьканалов нижних челюстей в процесс деструкции.Такимобразом,рентгенологическимипоинашимданным,МСКТ-признакаминаиболееостеонекрозовтипичнымичелюстейунаркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин и первитин, были:1)объёмность поражения челюстей;2)диффузное поражение челюстей;3)выраженный сливной остеосклероз;4)рентгенологическая картина «мыльной пены» (чередование зонсклероза и мелких участков разрежения костной структуры);5)очаги деструкции без формирования чёткой демаркационной линии;6)выраженныйхроническийоссифицирующийпериостит(преимущественно бахромчатый);7)при вовлечении нижней челюсти в патологический процесс –муфтообразная форма периостальных наслоений, охватывающих всю кость,кроме альвеолярной части;8)приостеонекрозеверхнейчелюстиотмечаетсявовлечениеоколоносовых синусов, периостальные наслоения имеют полуверетенообразныйвид, располагаясь на внутренней поверхности костных стенок синусов;9)при диффузном поражении верхней челюсти – быстрое вовлечение впроцесс других костей лицевого и мозгового черепа.РезультатыМСКТприостеонекрозахверхнейчелюстиунаркозависимых пациентовДля оптимизации планирования хирургического лечения нами былаиспользована разработанная в 2016 году нашей группой авторов (Н.С.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
