Автореферат (1140315), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Статическая магнитно-резонансная томография с различной толщиной среза,проведенная в трех плоскостях и динамическая магнитно-резонанснаятомография с пробой Вальсальвы в аксиальной и сагиттальной плоскости7обеспечивает объективную оценку основных поддерживающих структуртазового дна.2. Магнитно-резонанснаятомографияобладаетрядомпреимуществпосравнению с ультразвуковым исследованием в диагностике пролапса тазовыхорганов, релаксации тазового дна и повреждения поддерживающих структуртазового дна.3. Использование магнитно-резонансной томографии у женщин с пролапсомтазовых органов и недержанием мочи позволяет рационально оценитьпоказания к хирургическому лечению, оптимизировать объем вмешательства ипредупредить появление послеоперационных осложнений.Внедрение результатов исследования в практикуОсновные результаты исследования используются в работе отделения лучевойдиагностики ГКБ № 50 г.
Москвы, в учебный процесс кафедры лучевой диагностикии терапии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и кафедры урологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова.Апробация работыРезультаты работы доложены на конгрессе Радиология 2014, Европейскомконгрессе радиологов в 2014г. в Вене, на ежегодном конгрессе Американскойурологической ассоциации в Орландо в 2014г.Диссертация обсуждена и апробирована на совместном заседании кафедрылучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета Первого МГМУ им.И.М. Сеченова и кафедры урологии МГМСУ им.
А.И. Евдокимова (Протокол № 2 от25 сентября 2014г.) Диссертация рекомендована к защите.Соответствие работы паспорту научной специальности.Работа выполнена по двум специальностям: 14.01.13 – лучевая диагностика,лучевая терапия и 14.01.23 – урология.Лучевая диагностика - область медицинской науки о диагностике заболеванийорганов и систем с помощью физических воздействий (электромагнитных икорпускулярныхизлученийисследования согласно п.1.иультразвука).Работасоответствуетобласти8Урология – область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения ипрофилактики заболеваний мочеполовой системы (почек, мочеточников, мочевогопузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы, органов мошонки,полового члена), за исключением заболеваний, передающихся половым путем.Работа соответствует области исследования согласно п.2.Личный вклад автораАвтору принадлежит ведущая роль в формулировке цели и задачисследования.
Автором лично было выполнено более 150 МРТ, детальнопроанализировано более 200 МР-томограмм, результатов УЗИ, цистоуретерограмм.Автор лично изучила 175 историй болезни пациентов с урогинекологическимизаболеваниями.Публикации результатов исследованияПо теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе, 3публикации в российских журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1патент на изобретение.Объем и структура диссертацииДиссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит извведения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов,практических рекомендаций и списка литературы (источников, в том числеиностранных). Работа представлена на 131 странице машинописного текста,иллюстрирована 34 рисунками и 17 таблицами.
Библиографический указательвключает 170 источников литературы, из которых 38 - отечественных и 131 иностранных авторов.9СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериал и методыРабота основана на анализе данных 119 пациенток, находившихся в клиникеурологии МГМСУ с 2013 по 2014 годы. Больные находились на лечении ипроходили стандартное обследование, предусмотренное при недержании мочи ипролапсетазовыхорганов(клиническоеобследование,уродинамическиеисследования). 29 Пациенткам основной группы было выполнено УЗИ. Послепроведения стандартных исследований всем пациенткам проводили статическое идинамическое МРТ тазового дна. У 34 пациенток основной группы МРТ былопроведено в динамике через 1 месяц после операции.Средний возраст пациентов основной группы составил 53,3±10,7 года (от 32 до82 лет), индекс массы тела 25,7±3,8, количество родов 1,7±0,9, средняяпродолжительность заболевания составила 3,5±1,6 года.
Средний возраст пациентовконтрольной группы составил 45,8±11,3 года (от 28 до 76 лет), индекс массы тела25,2±4,3, количество родов 1,4±0,9.Помимо стандартных абсолютных и относительных противопоказаний к МРТбыли выделены относительные противопоказания к проведению динамической МРТ- невозможность задержать дыхание в течение 15 секунд, неспособность сильнопотужиться во время исследования, жалобы на болевые ощущения при натуживании,временной промежуток менее 1 месяца с момента хирургического лечения ПТО илиСНМ.Клиническое обследованиеКлиническое обследование проводилось врачом урологом и включало в себябеседу с пациентом и сбор анамнеза, физикальное обследованиес осмотром вгинекологическом кресле с выполнением кашлевых проб с различными методамирепозиции пролапса тазовых органов, инструментальные и лабораторные методыисследования.Уродинамические исследованияИсследования проводились с использованием уродинамической установкиDuet Medtronic (Дания).
При урофлоуметрии оценивали следующие параметры:10максимальнуюобъемнуюскоростьпотока,времямочеиспускания,времядостижения максимального потока, среднюю объемную скорость потока, характеркривой урофлоуметрии. При цистометрии оценивали давление в мочевом пузыре вначале исследования (базальное давление), давление при первом позыве кмочеиспусканию и объем введённой при этом жидкости, давление при сильномпозывекмочеиспусканию,давлениеприургентномпозыве.Определялимаксимальную цистометрическую ёмкость мочевого пузыря.На основании данных профилометрии оценивали общую длину уретры,функциональную длину уретры, максимальное внутриуретральное давление,максимальноедавлениезакрытия(разностьмеждувнутриуретральнымивнутрипузырным давлением). Диагноз недержание мочи при напряжении, тип IIIставился при низком значении максимального внутриуретрального давления, менее20 см водного столба в положении сидя.Ультразвуковое исследованиеУльтразвуковое мультикомпонетное исследование тазового дна былопроведено 29 пациенткам основной группы.
Данный метод объединяет детальноеизучение анатомии с функциональной пробой и включает в себя визуализациюпереднего (мочевой пузырь и уретра), среднего (влагалище и матка) и заднего(прямая кишка и анальный сфинктер) отделов. При исследовании использовался B-KMedical Ultrasound Scanner Class I Type B (Дания).При использовании ультразвукового мультикомпонетного исследованиятазового дна транслабиальным, трансперинеальным, трансвагинальным итрансректальным доступами в режимах 2D и 3D с пробой Вальсальвы была полученадетальную информацию об анатомических особенностях и пространственномсоотношении органов малого таза и поддерживающего аппарата тазового дна упациенток.Статическое и динамическое МРТ тазового днаМРТ проводилась на высокопольной магнитно-резонансной системе ToshibaVantage Atlas с напряженностью магнитного поля 1,5Tл.
Для оценки анатомофункционального состояния тазовых органов у пациенток с ПТО и СНМ быларазработана методика магнитно-резонансного исследования тазового дна. Получено11решение о выдаче патента по заявке на изобретение в ФИПС №2013151150 от19.11.2013 г.Дляуменьшенияперистальтикикишечникапациентамрекомендовалипроводить подготовку к исследованию. Исследование проходило с использованиемповерхностной приемно-передающей катушки для таза. Всем пациенткам проводилистатическую МРТ органов малого таза в трёх взаимоперпендикулярных проекциях сприменением Т1- и Т2-взвешенных изображений и динамическую МРТ с пробойВальсальвы в сагиттальной и аксиальной плоскостях.Для улучшения качествавизуализации использовалось эндовагинальное и эндоректальное контрастированиеультразвуковым гелем.Пациенткам выполняли статическую МРТ по разработанному протоколу (см.таблицу 1).Таблица 1Протокол статического и динамического МРТ тазового дна.ПоследовательностьимпульсовТ2 FSEТ2 FSEТ2 FSEТ2FSEFsatТ1 FSET2W FSEТ2W FSET2W FSEСтатическая МРТ тазового дна.ПлоскостьТолщинаTRTE FOVMTXВремясканированиясрезаsagittal3мм4232 90 30,5 256х3522,54axial1мм4435 75 30,5 256х3525,34coronal3мм4800 100 35,2 320х3844,20coronal3мм4993 100 30,5 256х3844,34axial3мм2004,5 30,5 256х3522,15axial3,5 мм3000 90 33,0 192х3200,15Динамическая МРТ тазового дна с пробой Вальсальвы.sagittal5мм2500 104 30,02560,18axial3,5мм3000 90 33,0 192х3200,15Шагсканирования0,3мм0,1мм0,3мм0,3мм0,3мм0,6мм0мм0,6ммНа серии снимков Т2 ВИ в сагиттальной плоскости врач определялизображение с наилучшей визуализацией мочеиспускательного канала, которыйявляется основным ориентиром для определения расположения уретры придинамическом исследовании.Пациентку просили максимально потужиться (в течение 15 секунд) иодновременно выполняли динамическое МРТ - ряд последовательных изображений(с интервалом 2 секунды) на указанном срезе в сагиттальной плоскости.
Затемпроводили серию изображений в аксиальной плоскости (снаклоном плоскости сканирования перпендикулярно оси проксимальной уретры) столщиной среза 3,5 мм при натуживании в течение 15 секунд.12Для определения степени пролапса тазовых органов и релаксации тазового днаиспользовали классификацию HMO, предложенную Pannu в 2000 году (см. таблицу2).Таблица 2НМО - стадирование пролапса тазовых органов.Степень пролапса тазовых органовРасположение тазовых органовпо отношению к Н линии0 (норма, пролапса нет)выше Н-линии1 (легкая)на 0-2 см нижеН-линии2 (средняя)на 2-4 см ниже Н-линии3 (тяжелая)на =/> 4 см ниже Н-линииИзмеренияпроводиливыполненных принасагиттальныхизображенияхтазовогодна,дМРТ с пробой Вальсальвы.
На Т2-взвешенных МРизображениях, выполненных в сагиттальной плоскости, находили три точки, междукоторыми проводили линии, относительно которых определяли степень пролапса ирелаксации тазового дна.ПриописанииМРизображенийоцениваликачествоподготовкикисследованию, правильность выполнения динамического МРТ с пробой Вальсальвы,наличие артефактов, контрастирование влагалища и прямой кишки, форму инаполнение мочевого пузыря.Определялирасположение,типистепеньпролапса,состояниеподдерживающих структур таза, размеры, состояние и расположение уретры,целостность сфинктера уретры, оценивали подвижность пузырно-уретральногосегмента, определяли величину везикоуретрального угла и позадилобковогопространства, наличие расширения шейки мочевого пузыря, оценивали размеры,формы и объем внутреннего и наружного анальных сфинктеров.
Проводилиизмерения поддерживающих структур: Н-линия, М-линия, угол плато леваторов,ширину щели леваторов,подвздошно-копчиковый угол. Определяли степеньрелаксации тазового дна (см. таблицу 3).13Таблица 3НМО стадирование релаксации тазового дна.СтепеньН, смМ, см0 (норма)<60-21 (легкая)6-82-42 (средняя)8-104-63 (тяжелая)>/=10>/=6Статистический анализСтатистическая обработка полученных в исследовании данных проводилась сиспользованием коммерческого пакета SPSS 10.0 (the Statistical Package for SocialScience,Chicago,IL,USA)ивключалаопределениечувствительности,специфичности, точности исследования, положительного прогностического значения(ППЗ), отрицательного прогностического значения (ОПЗ).С целью обнаружения различия между средними значениями двух выборокприменялись следующие методы статистической обработки: для непрерывныхданных использовался t-тест Стьюдента (позадилобковое расстояние,заднийуретровезикальный угол).Для сравнения номинальных данных использовался критерий χ2 (хи - квадрат)(наличие патологии периуретральных, парауретральных и пубоуретральных связок,наличие уретроцеле, степень релаксации мышц тазового дна и наличие цистоцеле).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
