Автореферат (1140249), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В ходе математического анализа была полученаследующая оценка регрессионной модели (таблица 3):16Таблица №3 — Оценка параметров логистической модели прогноза риска развитиястадий 3-5 хронической болезни почек у больных хроническим гломерулонефритомПараметрыBСтандартнаяОшибкаВальдст.св.Знач.Exp (B)95% доверительныйинтервал для Exp(B)НижняяграницаВерхняяграницаСвободныйчлен0,7561,150,43210,511Возраст, год0,0360,00819,94710,0000,9650,9500,9800,4800,26724,01410,0001,9701,642,2870,0330,00633,49010,0001,0331,0221,0450,1530,03321,91810,0001,1651,0931,2420,7930,3076,68110,0102,2091,2114,029СистолическоеАД, мм рт.стГемоглобин, г/лСуточнаяпротеинурия, гПовышениеконцентрациитриглицеридовплазмы выше1,64 ммоль/лДанные матрицы классификации: Обучающий набор: чувствительность —93,9%,специфичность — 89,0%; тестовый набор: чувствительность — 95,7%, специфичность —79,1%.В результате разбивки непрерывных показателей на диапазоны: возраст,САД, гемоглобин и суточная протеинурия, в итоговой регрессионной модели,масштабированной до балльных значений с экспертной поправкой, былаполучена скоринговая карта (таблица 4).
Итоговый суммарный балл по картесоответствует индивидуальному риску по логарифмической кривой (рисунок2).В разделе 4.3 описаны результаты задачи 4 по оценке и стратификациириска развития резистентной артериальной гипертензии у больных ХГН.Анализ нормативно-правовой информации выявил существующие недостатки вплане законодательного регулирования диспансерного наблюдения больных сбессимптомным течением ХБП и контролируемой артериальной гипертензией.Относительно нашей популяции интереса – ХГН, то на данный моментразработаны стандарты оказания помощи больным по этой группе нозологий(Приказы Минздрава 2015 года), однако существующие нормативныедокументы не предполагает закрепления пациента к классу (группе) по рискудальнейшего прогрессирования ХБП.17Таблица №4 — Скоринговая модель индивидуального риска развития стадий 3-5 ХБПу больных хроническим гломерулонефритом№Переменные53027-5010старше 500менее 13555136-16040более 1600менее 96097-11610более 11720менее 0,18200,18-0,945более 0,950да15нет50Систолическое артериальноедавление, мм рт.ст.Гемоглобин, г/л34менее 26Возраст, годы12БаллСуточная протеинурия, гПовышение триглицеридовболее 1,64 ммоль/лДоля АГ у наших больных составила 71% (95% ДИ: 66,8%; 75.5%), всвою очередь неблагоприятная форма – резистентная артериальная гипертензиясоставила 16% (95% ДИ: 12,8%; 19,8%).Высокая доля пациентов срезистентной формой АД свидетельствует о существующей необходимостиоптимизацииконтроляпрогрессирующихАГубольныхпатогенетическихХГН,амеханизмовтакжеоналичиитрансформацииконтролируемой артериальной гипертензии в резистентную для лечения форму(рисунок 1).
В ходе решения задачи был выделен пул гипотез о возможныхвлияниях клинико-лабораторных и инструментальных данных пациента с ХГНна резистентность. Среди большого количества показателей врачу важнообращать внимание прежде всего на стадию ХБП и активность нефрита,оценить некоторые показатели пуринового обмена, подбирать терапию всоответствии с возрастом, индивидуальными характеристиками пациента(ИМТ), так как эти характеристики могут оказать значительное влияние наэффективности лечения АГ на фоне ХГН.18Рисунок 1.
Значение артериального давления у пациентов с различным количествомантигипертензивных препаратов. Продемонстирована высокая доля пациентов сСАД вне референсных значений. Опорная линия – САД: 140 мм рт. ст.В ходе статистического анализа и последующего моделирования былаполучена финальная регрессионная модель (таблица 5).Таблица №5 — Оценка параметров логистической модели прогноза риска развитиярезистентной артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритомПоказательBСтандартнаяОшибкаВальдст.св.Знач.Exp(B)95% доверительный интервалдля Exp(B)НижняяВерхняяграницаграницаСвободный член-1,230,911,82810,176ХБП 3-5 ст.1,9040,22372,856106,7144,33610,396Повышениетриглицеридовболее 1,64ммоль/лИММЛЖ1,5180,36817,007104,5652,2189,3943,4250,51344,521108,7366,37812,178Данные матрицы классификации: Обучающий набор: чувствительность — 92,2%,специфичность —87,6%; тестовый набор: чувствительность – 86,7%, специфичность —78,5%.Итоговыйсуммарныйбаллскоринговоймоделисоответствуетиндивидуальному риску по логарифмической кривой (рисунок 2).
Такимобразом, нами была подготовлена математическая модель на основаниивзвешенных оценок наиболее сильных параметров, таких как концентрациятриглицеридов, стадия ХБП, индекс массы миокарда левого желудочка(таблица 6).19Таблица №6 — Скоринговая модель индивидуального риска развития резистентнойартериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефрит ом№1ПеременнаяИндекс массы миокардалевого желудочка, г/м2 (A48)Повышение концентрациитриглицеридов плазмывыше 1,64 ммоль/л (A39)Стадия хроническойболезни почек (A31)23Менее 67,03967,039 – 85,097Более 85,097ДаНетОценка700-90-110301 и 2 стадия703-5 стадия0Карты, подготовленные в ходе решения задач 3 и 4, показали хорошиепоказатели чувствительности и специфичности и могут быть применимы дляиндивидуального прогноза риска развития РАГ, а также стать основой дляобщегрупповых расчетов рисков ХБП в популяции больных ХГН.Установка опорного уровня риска является необходимой частью процессастратификации, нами была реализована стратификация на две группы рискаотносительно контрольной точки — 50% (рисунок 2), т.е.
более и менееиндикатора в 134 балла. Как было описано ранее, уровень риска может бытьрассчитан по скоринговой модели и точно оценен по логистической кривой(рисунок 2):Рисунок 2. График зависимости индивидуального количества баллов и вероятностинаступления неблагоприятного события (ХБП 3-5 стадии, резистентности кантигипертензивному лечению).20Пример №1: Пациент U 46 лет, с САД 150 мм рт.ст., концентрацией гемоглобина120 г/л, СПУ 0,4 г, концентрацией триглицеридов 3 ммоль/л, в соответствии со скоринговоймоделью, имеет риск наличия 3-5 стадии ХБП: 90 баллов или 78% уровень риска наличияХБП 3-5 стадии, что требует направления пациента к врачу –нефрологу (рассмотрениевопроса изменения схемы диспансерного наблюдения с повышением класса риска),назначения дополнительного кардионефропротективного лечения.Пример №2: Пациент Н с уровнем триглицеридов плазмы 3,2 г/м2, ИММЛЖ 60 г/м2 с1 стадией ХБП.
На основании карты рассчитан уровень риска РАГ – 20%, что можносчитать приемлемым уровнем риска и не требует изменения группы диспансерногонаблюдения – (4раза в год визит к врачу-терапевту и не реже 1 раза в год уточнениетактики у врача-нефролога).Анализируя групповые данные с помощью созданной модели, мы имеемвозможностьстратифицироватьрискупациентовнетольконаиндивидуальном, но и на популяционном уровнях для оптимизации логистикидиспансерного наблюдения, а также создавать панели мониторинга риска,оценивать риск прикрепленного контингента пациентов с учетом спецификипрогрессирования ХБП, что в конечном счете призвано оптимизироватьпредоставляемый объем медицинской помощи при затрачивании минимальныхресурсов.Исследованиебылосконцентрированонасозданииметодологиипостроения скоринговой модели для оценки и стратификации рисков у больныххроническим гломерулонефритом.
Однако, очевидно, что хроническая болезньпочек имеет сложную схему прогрессирования у различных этиологическихвариантов, поэтому закономерной становится необходимость дополнительныхнаучных исследований по оценке и стратификации рисков прогрессирования вусловиидругихнозологийразнороднойгруппыХБП,чтопозволитосуществлять выбор оптимальной тактики проведения профилактическихмероприятий с учетом индивидуальных особенностей пациентов.Взаключениипроизведенообсуждениерезультатовработыиобоснованы предложения по внедрению и рациональному применениюскоринговых моделей для стратификации рисков у больных хроническойболезнью почек.211.2.3.4.ВЫВОДЫВ существующих стандартах и клинических рекомендациях не уделенодостаточное внимание выстраиванию долгосрочной стратегии ведения больныхХБП, исходя из индивидуальных факторов риска пациента.
Такая ситуациятребует разработки дополнительных инструментов профилактики с учетомспецифики прогрессирования ХБП и факторов риска, влияющих на здоровьенаселения РФ.Анализ классических факторов риска НИЗ в группе больных хроническимгломерулонефритом выявил высокую долю курящих пациентов (22,4% 95%ДИ:15,97%; 31,44%), с низкой приверженностью к регулярной физическойактивности (43,1% 95%ДИ: 34,97%; 53,13%), недостаточной осведомленностьюоб оптимальных значениях АД (23,9% 95%ДИ: 15,8%; 36,24%) и важностибессолевой диеты (57,8% 95%ДИ: 49,43%; 67,5%), а также ряд специфическихнефрологическихрисков.Полученныерезультатыдемонстрируютсуществующий потенциал для профилактической помощи населению в планеконсультирования о факторах риска и внедрения программ по формированиюздорового образа жизни у больных ХБП.В процессе подготовки модели прогнозирования 3-5 стадий хроническойболезни почек у пациентов с хроническим гломерулонефритомпродемонстрирована высокая совместная предсказательная сила показателей«Возраст, год», «Систолическое АД, мм рт.ст», «Гемоглобин, г/л», «Суточнаяпротеинурия, г», «Повышение концентрации триглицеридов плазмы выше 1,64ммоль/л».
Скоринговая модель на основании этих факторов рекомендована дляпрактического использования при профилактике ХБП.В результате оценки и стратификации риска прогрессирования ХБПустановлено, что доля артериальной гипертензии у больных ХГН составляет71% (95% ДИ: 66,8%; 75.5%), из них 16% (95% ДИ: 12,8%; 19,8%) приходитсяна резистентную к терапии форму. Скоринговая карта прогнозированиярезистентной артериальной гипертензии включила: повышение концентрациитриглицеридов (относительно 1,64 ммоль/л), стадирование ХБП (1-2 ст., 3-5ст.), индекс массы миокарда левого желудочка (менее 67,039, 67-039-85, более85). Карта показала хорошие показатели чувствительности и специфичности иможет быть применима для индивидуального прогноза риска развития РАГ упациентов с ХГН в рамках ХБП.22ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИРазработанную методику стратификации рисков прогрессирования ХБПрекомендовано использовать для дальнейшего развития систем оценки рисков убольных ХБП других этиологических вариантов, а также разработкианалогичных скоринговых систем для других патологий группынеинфекционных заболеваний.Для рационального применения разработанной методики стратификациирисков в целях повышения качества медицинской помощи у больныххронической болезнью почек рекомендуется:включениевпрограммыдиспансеризациидополнительнойиндивидуализация вторичной профилактики ХБП у пациентов с ХГН с учетомфакторов рисков (модифицируемых и немодифицируемых) на основаниипредложенной методики.Профессиональным сообществам организаторов здравоохранения,научного общества нефрологов России, ассоциации нефрологов Россиирекомендованаинициализацияпроведениянациональногоэпидемиологического исследования по изучению распространенности ХБП сиспользованием в качестве основы разработанного дизайна базы данных.Включить в клинические рекомендации индивидуализацию оценки истратификации риска прогрессирования ХБП для пациентов с хроническимгломерулонефритом с учетом возраста, систолического АД, концентрациигемоглобина, суточной протеинурии, повышения концентрации триглицеридовплазмы выше 1,64 ммоль/л.Для предотвращения развития резистентной артериальной гипертензии убольных с хроническим гломерулонефритом рекомендован контрольпоказателей концентрации триглицеридов, мониторинг уровня СКФ и индексамассы миокарда левого желудочка.Методика и материалы, подготовленные в ходе исследования,рекомендованы для включения в рабочие программы образовательных цикловпо оценке и стратификации рисков и профилактике ХБП для подготовкиорганизаторов здравоохранения в рамках ординатуры и дополнительногопрофессионального образования, клинических специалистов по нефрологии,кардиологии и эндокринологии.23СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
