Автореферат (1140227), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

Д-Димер составил в среднем 2,01,9 мкг/мл,ТАТ – 8,502,32 г/л. В контрольной группе и группе сравнения указанныепоказатели были равны: 0,50,3 мкг/мл и 0,50,2 мкг/мл, 4,231,28 г/л и 4,201,36г/л соответственно. Повышенный уровень PAI-1 имели 38,8% женщин: 5,750,25(р<0,001). В контрольной группе и группе сравнения 4,240,22 и 4,190,19соответственно. Отмечена дисфункция протеина С: уменьшенный коэффициентНО (нормализованное отношение) – 0,650,24 в сравнении с 0,790,14 и 0,800,15в контрольной и группе сравнения соответственно (р<0,001).

Глобальныеобщеоценочныеисключитьтесты(АЧТВ,геморрагическуюТЭГ,протромбиновоенаклонность,чтобыловремя)позволилинеобходимоприпланировании терапии актикоагулянтами.Терапия противотромботическими препаратами являлась базисной. Начинаяс фертильного цикла, применялись аспирин в дозе 75 мг и низкомолекулярныйгепарин (НМГ) эноксапарин натрия. Доза препарата НМГ определялась взависимости от уровней маркеров тромбофилии, агрегационной активноститромбоцитов и веса женщины.Дополнительная терапия включала витамины для беременных; фолиевуюкислоту (у пациенток с гипергомоцистеинемией не менее 4 г/сутки в качествебазисной терапии + витамины В6, В12); полиненасыщенные жирные кислоты(омега-3, омега-6).

Витамины группы В наряду с фолиевой кислотой являютсяважным компонентом терапии гипергомоцистеинемии, поскольку являютсякофакторами метаболического цикла метионина. Кроме того, применялся методгирудотерапии(1,5месяцадопрограммыпротивотромботическими препаратами и витаминами).ЭКОвсочетаниис18Контроль эффективности и коррекция дозы препарата осуществлялся 1 разв 2 недели и подразумевал определение уровня молекулярных маркеровтромбофилии ТАТ и Д-димера.Проведениепротивотромботическойпрофилактикисприменениемнизкомолекулярного гепарина (наряду с витаминотерапией и аспирином)способствовало снижению уровней молекулярных маркеров тромбофилии иагрегационной активности тромбоцитов, отмечалась положительная динамикафункционирования системы протеина С (НО увеличено до 0,78±0,14 (р<0,001).Уровень PAI-1 на фоне терапии низкомолекулярным гепарином достоверно неснижался, был 5,250,15 (р<0,001).Терапия противотромботическими препаратами продолжалась в процессестимуляции овуляции.

За сутки до планируемой пункции препарат НМГ отменялис последующим продолжением терапии через 12 ч после подсадки эмбрионов.Проведение противотромботической терапии в рамках подготовки кпрограмме ЭКО пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе, позволило улучшитьпоказательэффективностипрограммыЭКО,которыйрассчитывалсяпоколичеству наступивших беременностей из расчета на одну попытку. Частотанаступления беременности у женщин оценивалась в первом цикле ЭКО,проведенномнепосредственнопосленормализациипоказателейгемостазиограмы.Беременность после проведенной терапии наступила у 37,6% женщин(n=32).

Этих женщин мы наблюдали на протяжении всего периода гестациивплоть до родоразрешения. С наступлением беременности НМГ применялся впрофилактической дозе 1 раз в сутки подкожно в непрерывном режиме в течениевсей беременности, аспирин назначался в зависимости от агрегационнойактивности тромбоцитов.

Дополнительно все беременные получали витамины длябеременных; фолиевую кислоту (у пациенток с гипергомоцистеинемией не менее4 г/сутки в качестве базисной терапии + витамины В6, В12); полиненасыщенныежирные кислоты (омега-3, омега-6).19Контрольэффективностиибезопасностипроводимойтерапиинапротяжении наступившей беременности, подразумевал анализ лабораторныхданных (определение уровня молекулярных маркеров тромбофилии: комплексовТАТ и Д-димера 1 раз в 2 недели) и оценку клинических тестов, в том числефункциональных.агрегационнойВзависимостиактивностиотуровнейтромбоцитов,весамаркеровженщинытромбофилии,дозапрепаратакорректировалась.В большинстве случаев после 20 недель потребовалось увеличение дозы,что было закономерно связано с прогрессированием беременности.Наблюдение пациенток после 20 недель беременности было ориентированона раннее выявление возможных осложнений второй половины беременности:преэклампсии, ЗВРП, плацентарной недостаточности.

С этой целью наряду срезультатами клинического осмотра и гемостазиологического исследования,оценивались данные допплерометрии маточно-плацентарного кровотока, УЗИ,кардиотокографии.Проведение длительной терапии с применением противотромботическихпрепаратов и витаминов в постоянном режиме способствовало благоприятномутечению беременности, наступившей в результате ЭКО у пациенток с неудачамиЭКО в анамнезе. У 56,3% женщин беременность протекала без осложнений.Числоосложненийтромбофилиейнабеременностифоневпроводимойнаблюдаемойтерапиигруппепациентокспротивотромботическимипрепаратами было меньшим, чем в группе сравнения (табл. 2).Обэффективностипроводимойпрофилактикисвидетельствовалипролонгирование беременности до сроков доношенной беременности, отсутствиезадержки внутриутробного развития плода по данным УЗИ, отсутствиевнутриутробногостраданияплодаподаннымдопплерометрииикардиотокографии.Все беременности завершились рождением живых детей.

Всего у 32женщин родилось 40 детей. В 8 случаях были роды двойней. Родоразрешение у87,5% женщин было оперативным (кесарево сечение).20Таблица 2Особенности течения беременности у пациенток II группыБеременнныепосле ЭКОn=32Виды осложненийГруппасравнения, n=50Контрольнаягруппа, n=50n%n%n%1237,52550510Угроза прерывания во II триместре--102024Анемия беременных825,01836918Угроза преждевременных родов--1020510Многоплодная беременность825,0132636В/у гипотрофия плода--51024В/у гипоксия плода, ФПН, маловодие--61212Токсикоз беременных618,61326816Преэклампсия легкая степ.

тяжести--3624Преэклампсия сред. тяжести--2412Многоводия и пороки развития плода--24--Перенашивание беременности--36481856,37141224Угроза прерывания в I триместреОтсутствие каких-либо осложненийПоказаниями для планового оперативного родоразрешения служили:длительноебесплодие,тазовоепредлежаниеплода,двойня,возрастпервородящих старше 30 лет.

У 4 женщин роды были самопроизвольные черезестественные родовые пути, без осложнений. Все роды были срочными.В группе сравнения оперативно родоразрешено 96,0% женщин. Показаниемк кесареву сечению служили: длительность бесплодия, тазовое предлежаниеплода, двойня, возраст первородящих старше 30 лет, а также начавшаяся родоваядеятельность при неподготовленных родовых путях (экстренное кесаревосечение). В контрольной группе оперативными были роды у 46,0% женщин.Средняя масса новорожденных у пациенток с неудачами ЭКО в анамнезесоставила 3042175,8г. Рост от 47 до 52 см.

Оценку по шкале Апгар 8-9 балловполучили 72,5% новорожденных, 7-8 баллов – 27,5%.Ранний неонатальный период протекал без особенностей.В послеоперационном периоде все женщины получали антикоагулянтнуюпрофилактику НМГ в профилактической дозе, в течение 2 недель (первая21инъекция через 8 часов после кесарева сечения) с последующим переходом наварфарин в дозе, поддерживающей МНО в пределах 2,0-3,0 в течение 6 недель.Тромботических и геморрагических осложнений не отмечено.Таким образом, проведение подготовки к планируемой программе ЭКО сприменением противотромботических препаратов у пациенток с неудачами ЭКОв анамнезе и тромбофилией позволила не только повысить эффективность ЭКО,но и улучшить акушерский и перинатальный исходы, а также предотвратитьразвитие тромбофилических осложнений во время беременности.ВЫВОДЫ:1.

Выявлениегенетическойиприобретеннойтромбофилиинарядусопределением сосудистого эндотелиального фактора роста у пациенток,планирующих ЭКО, позволяет корректировать программу подготовки к ЭКО сучетом выявленной тромбофилии и улучшить его результаты.2. Генетическая тромбофилия у пациенток с неудачами ЭКО обусловленанарушением фибринолиза как результат полиморфизмов генов: PAI-1 (66,9%),тканевого активатора плазминогена (60,9%), фибриногена (47,8%), а такжемутацией гена MTHFR C677T (66,1%), полиморфизмами тромбоцитарныхгликопротеинов GP Iа «807 G/Т» (51,3%) и GP IIIа «1565 T/C» (35,7%).3. Особенностью тромбофилии у пациенток с неудачами ЭКО является высокаячастота сочетанных генетических и комбинированных форм тромбофилии (сциркуляциейантифосфолипидныхопределяющихнарушениеантителфибринолиза,игипергомоцистеинемией),возможностиимплантацииипоследующей плациентации:1) 48,7% пациенток с неудачами ЭКО имели сочетано полиморфизмы генаPAI-1 и гена t-PA, 24,3% – полиморфизмы гена t-PA и гена фибриногена;32,2% – полиморфизмы генов PAI-1, t-PA и фибриногена.

У 23,5%указанныемутациивыявлялиськомбинированносциркуляциейантифосфолипидных антител.2) Циркуляция антифосфолипидных антител определялась у 40,9% женщинс неудачами ЭКО, в 34,8%случаях комбинированно с генетическими22тромбофилическимимутациямииполиморфизмамиигипергомоцистеинемией.3) Гипергомоцистеинемия определялась у 23,5% пациенток с неудачамиЭКО, во всех случаях у пациенток с генетической тромбофилией.4.

Однимизмаркеровпатологическогоангиогенеза,предопределяющегонеудачный исход ЭКО, может служить сосудистый эндотелиальный факторроста, повышенный уровень которого определялся у 58,3% пациенток снеудачами ЭКО.5. Применениепротивотромботическихпрепаратов(аспиринаинизкомолекулярного гепарина) в комплексной подготовке к программе ЭКОпациенток с тромбофилией позволяет повысить ее эффективность как на этапенаступления беременности, так и ее пролонгирования до оптимального дляродоразрешения срока.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:1. В программу подготовки к ЭКО следует включать исследование нагенетическую тромбофилию, циркуляцию антифосфолипидных антител игипергомоцистеинемию, особенно у пациенток с неудачами ЭКО ванамнезе, бесплодием неясного генеза (при исключении всех другихвозможныхпричинбесплодия),отягощеннымличным/семейнымтромботическим и акушерским анамнезом.2.

Характеристики

Список файлов диссертации