Автореферат (1140227), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Диссертация обсуждена иапробирована на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологиимедико-профилактического факультета Первого Московского Государственногомедицинского университета им. И.М. Сеченова и врачей родильного дома №4 г.Москвы 14 декабря 2015г. (Протокол № 7). Диссертация рекомендована к защите.Личный вклад автора. Личный вклад автора в работу заключается вопределении цели и задач исследования, непосредственном участии в получениирезультатов (работа с историями беременности и родов, осмотр, клиническоеобследование,консультированиепациенток,наблюдениезатечениембеременности, участие в родоразрешении, проведение гемостазиологическогоисследования), анализе полученных результатов и их обобщении.
Все полученныерезультатыстатистическиобработаныличноавтором.Результатыдиссертационной работы представлены в научных публикациях. В целом личныйвклад оценен как превышающий 80%.Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научныеположения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 –«акушерствоигинекология».Результатыпроведенногоисследованиясоответствует области исследования специальности, конкретно – пункту 9,утвержденного Постановлением Правительства РФ от 24 сентября 2013 №842, поспециальности 14.01.01. – акушерство и гинекология.Внедрение результатов в практику:Полученныерезультатыисследованияиосновныерекомендациииспользуются в практической работе консультативно-диагностического центрародильного дома № 4 г.
Москвы, Медицинского Женского Центра г. Москвы ивнедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медикопрофилактическогофакультетаПервогомедицинского университета им. И.М. Сеченова.МосковскогоГосударственного8Публикации:По представленной работе опубликовано 6 научных работ, в том числе 6 вжурналах, рекомендованных ВАК РФ.Объем и структура диссертации:Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзоралитературы,главсобственныхисследований,обсужденияполученныхрезультатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работапредставлена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14рисунками и 22 таблицами. Библиографический указатель включает 54 работы нарусском и 74 – на иностранных языках.СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИМатериалы и методы исследованияДля решения поставленных задач было обследовано 215 женщин: 115пациентокснеудачнымипопыткамиЭКО(Iгруппа),изних85сдиагностированной генетической и/или приобретенной тромбофилией составилиII группу, 50 здоровых беременных женщин с неосложненным течениембеременности (контрольная группа), 50 беременных после ЭКО (мужской факторбесплодия) (группа сравнения). Возраст обследованных колебался от 23 до 45 лет.Критерием включения пациенток в исследуемую группу было наличиебезуспешных попыток ЭКО (от 2 до 9) в анамнезе. Не включались в исследованиеженщины с хромосомной патологией, анатомическими дефектами, выраженнымиэндокринными нарушениями, мужским фактором бесплодия.Бесплодие у 74,8% обследованных пациенток с неудачными попыткамиЭКО было вторичным; 25,2% имели в анамнезе беременности с неблагоприятнымисходом.
В структуре репродуктивных потерь преобладали преэмбриональныепотери(91,9%),отмеченыпотериплоданараннихсроках(34,9%),неразвивающаяся беременность (32,6%), у 12,8% в анамнезе были медицинскиеаборты. Длительность бесплодия составила от 3 до 17 лет (при условиирегулярной половой жизни без предохранения).9Возраст менархе и характер менструальной функции достоверно неотличались в исследуемой (с неудачными попытками ЭКО), контрольной группеи группе сравнения (p>0,05).Гинекологические заболевания (эктопия цилиндрического эпителия шейкиматки, острый или хронический сальпингоофориты, эндометриоз и миома матки)имели в анамнезе более 70% всех обследованных пациенток. Статистическизначимых различий между группами выявлено не было (p>0,05).Из инфекционной гинекологической патологии у пациенток с неудачамиЭКО наиболее часто встречались кандидоз (12,2%), микоплазмоз (11,3%) ибактериальный вагиноз (8,7%).Экстрагенитальная патология была представлена заболеваниями сердечнососудистой системы (вегето-сосудистая дистония, пролапс митрального клапана,артериальная гипертония, аритмии) у 19,1%, желудочно-кишечного тракта(гастриты, колиты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки) у 20,0%,заболеваниями почек и мочевого пузыря (пиелонефриты, циститы) у 8,7%,верхних (отиты, риниты, тонзиллиты) и нижних (бронхиты, пневмонии)дыхательных путей у 12,2% и 9,6% пациенток соответственно.
У 25,2% имеласьварикозная болезнь, у 12,2% хронический некалькулезный холецистит, у 2,6%миопия средней и высокой степени. 3,5% имели тромбозы в анамнезе, 6,9%отмечали мигрени.Семейный тромботический анамнез был отягощенным у 31,3% пациенток снеудачами ЭКО, семейный акушерский анамнез – у 47,8%.Генетическиеформытромбофилиидиагностировалисьметодомполимеразной цепной реакции. Определялись мутации: FV Leiden G1691А,протромбина G20210А, MTHFR C677T и полиморфизмы генов: PAI-1 «6754G/4G», «675 4G/5G», фибриногена «455 G/A», тромбоцитарных рецепторов GP1а «807 C/T» и GP IIIa «1565 Т/С», ангиотензин-превращающего фактора «I/D»;«D/D»,рецептораплазминогена «I/D».кангиотензинуII«1166А/С»,тканевогоактиватора10ВыявлениерекомендацияхантифосфолипидныхМеждународногоантителОбщества(АФА)поосновывалосьтромбозуинагемостазу,опубликованных в материалах XVI Всемирного конгресса по тромбозу игемостазу (Флоренция, Италия; июль 1997 г.) и XV Международного конгресса потромбозу (Анталия, Турция; октябрь 1998 г.).
Определение волчаночногоантикоагулянта (ВА) включало 3 этапа: скрининг-тесты, коррекционную иподтверждающую пробы. Концентрации АФА (IgA, IgG, IgM) определялисьиммуноферментным методом (Orgenteg АРА, AT к β2Gpla, Pt, аннексинуV).Средние титры - 15-40 GPlU/ml; высокие - > 40.Для установления диагноза тромбофилии были использованы критерии,разработанные международной комиссией в составе Макацария А.Д., БицадзеВ.О. и Brenner B. (Air Travel and Health, Эилат, Израиль, 9-12 ноября 2006 г.),согласно которым заключение «тромбофилия» может быть правомерно приналичиициркуляцииантифосфолипидныхантител,мутацииFVLeiden,протромбина G20210A, гипергомоцистеинемии изолированно и их комбинаций,либо ≥3 гомозиготных генетических полиморфизмов или ≥5 гетерозиготныхгенетических полиморфизмов тромбофилической направленности.Исследованиесистемыгемостазавключалообщеоценочныетесты:определение концентрации фибриногена по методу Clauss; активированногочастичного тромбопластинового времени (АЧТВ); тромбоэластографию крови(ТЭГ) на приборе тромбоэластографе; определение уровней прямых маркеровтромбофилии: комплексов тромбин-антитромбин (ТАТ) с помощью набораEnzynost-TAT (Boehringwerke, Germany) иммунноферментным способом наспектрофотометре Boenrin ELISA – Photometr и Д-димера количественнымметодом «latex enchanced immunoassay» TechnoLEIA D-Dimer Latex; оценкутромбоцитарного звена гемостаза с помощью изучения агрегационной активноститромбоцитов на приборе агрегометре Solar (Белоруссия) по методу Воrn сграфической регистрацией интенсивности и динамики агрегации тромбоцитов спомощьюадреналинаиндукторовагрегации1x10-4М,ристомицина(растворааденозиндифосфата1,5количестваг/л),(АДФ);тромбоцитовв11периферической крови на автоматическом счетчике «Trombocounter» (France);оценку функции протеина С коагулометрическим методом с использованиемкоммерческих наборов «Парус»-тест фирмы «Технология-Стандарт», Барнаул,Россия на приборе «START 4», Stago, Франция;Уровень гомоцистеина в крови определялся иммуноферментным методом сиспользованием реактивов Axis® фирмы Axis-Shield AS, Норвегия на прибореANТОS 2020, США).
Критерии тяжести гипергомоцистеинемии: легкая степень(уровень гомоцистеина 11-30 мкмоль/л), средняя (31-100 мкмоль/л), тяжелая(>100 мкмоль/л);Клинико-гемостазиологическое обследование, консультирование, ведениебеременности, необходимое лечение, родоразрешение и консультированиеспециалистами осуществлялось на базе Медицинского женского центра г.Москвыи родильных домов № 4, № 32 Департамента здравоохранения г. Москвы.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕРезультатыпоказаливысокуючастотуприсутствиягенетическихтромботических мутаций и полиморфизмов генов у пациенток с неудачами ЭКО.Наиболее часто выявляемыми мутациями и полиморфизмами былиполиморфизм гена PAI-1, полиморфизм «I/D» в гене тканевого активатораплазминогена и полиморфизм гена фибриногена «455 G/A», что демонстрировалогенетически детерминированные дефекты системы фибринолиза, и мутация генаMTHFR C677T, которые в ряде случаев выявлялись комбинированно.Полиморфизм гена PAI-1 имели 66,9% женщин. При этом гетеро- («6754G/5G») и гомозиготные («675 4G/4G») формы встречались одинаково часто(33,9% и 33,0% соответственно).
Мутация гена MTHFR C677T была выявлена у66,1% женщин, чаще в гетерозиготной форме (50,4%). Полиморфизм «I/D» в генетканевого активатора плазминогена определялся у 60,9% женщин, из нихгомозиготный у 20,9%. Полиморфизм гена фибриногена «455 G/A» –у 47,8%пациенток, гетерозиготный - у 31,3%, гомозиготный - у 16,5% (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
