Автореферат (1140194), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Подтверждается предоставленным актом проверкипервичного материала, журналом клинических исследований 250 пациентов,отчетом о проведении исследования. Автор самостоятельно осуществляла набор,скрининг и ведение пациентов, госпитализированных в связи с дебютом илиобострением ишемической болезни сердца. Всем пациентам автором личнодважды определялась АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов методомоптической агрегометрии (при поступлении и через 7 дней постоянного приемаклопидогреля). Автором также проведены анализ, количественная оценка,систематизация и статистическая обработка полученного материала.Соответствиедиссертациипаспортунаучнойспециальности.Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05«кардиология».
Результаты проведенного исследования соответствуют областиисследования специальности, конкретно пунктам 11, 12 и 14 паспортакардиологии.Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 128 страницахмашинописи, иллюстрирована 12 таблицами и 71 рисунком, состоит из введения,4 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования,собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендацийи списка литературы из 103 источников, из них 17 отечественных и 86зарубежных.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияВ проспективное исследование продолжительностью 18 месяцев быловключено 250 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: 176 (70,4%)мужчин и 74 (29,6%) женщины. Перед включением в исследование пациентыподписали информированное согласие.Критерии включения в исследование: пациенты в возрасте старше 18 лет,госпитализированные в стационар в связи с дебютом или обострением сердечнососудистых заболеваний, которым был назначен клопидогрель:- острый коронарный синдром: нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда;8- пациенты, которым планируется хирургическое лечение ишемической болезнисердца (ангиопластика и стентирование коронарных артерий);-пациентысмультифокальныматеросклерозомпередстентированиембрахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей.Критерии исключения из исследования:- пациенты, принимавшие клопидогрель за 14 дней до включения в исследование;- состояния, ассоциированные с повышенным риском кровотечений: остроекровотечение или геморрагический синдром, язвенная болезнь желудка и 12перстнойкишкивстадииобострения,внутричерепноекровоизлияние,неспецифический язвенный колит, туберкулез, опухоли легких;- беременность и период лактации;- пациенты с выраженной почечной и печеночной недостаточностью;- тяжелые психические расстройства;- алкоголизм и снижение комплаентности.Пациенты при поступлении классифицированы по основным нозологическимформам: 103 (41,2%) с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, 126 (50,4%)с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и нестабильной стенокардией и21 (8,4%) с мультифокальным атеросклерозом коронарных и периферическихартерий.Характеристика общей выборки пациентов представлена в таблице 1.Таблица 1Общая характеристика пациентов, включенных в исследованиеПоказателиЧисло пациентов, n (%)Возраст, лет60,84+10Пол (м)176 (70,4%)Ожирение 1-3 степени83 (33,2%)Сахарный диабет 2го типа75 (30%)Степень артериальной гипертонииII степеньIII степеньКурение36 (14,4%)157 (62,8%)104 (41,6%)9Прием ацетилсалициловой кислотыдо госпитализацииРиск развития ишемической болезнисердца1 – 2 фактора риска3 фактора риска4 и более факторов риска71 (28,4%)28 (11,2%)57 (22,8%)165 (66%)При поступлении всем пациентам была назначена терапия согласнодействующим рекомендациям ВНОК (ныне РКО).Исследование не было лимитировано назначением «оригинального» или«дженерического»клопидогреля.Двойнуюантитромбоцитарнуютерапиюаспирином и клопидогрелем получали 234 (93,6%) пациента.Все пациенты наблюдались не менее 18 месяцев, средний период наблюденияза пациентами составил 545±19 дней.
После включения в исследование плановыевизиты пациентов проводились 1 раз в 3 месяца и по окончании сроканаблюдения. При необходимости проводились телефонные опросы пациентов.Комбинированная первичная конечная точка включала: сердечно-сосудистуюсмерть,развитиенефатальногоинфарктамиокарда,случаираннейпостинфарктной стенокардии и тромбоз стента.Исследование функции тромбоцитовЗабор крови для исследования производился сразу после поступления пациентав стационар (до приема клопидогреля) и через 7-10 дней после первичногоопределения агрегации тромбоцитов. Пробирки с кровью доставлялись влабораторию в течение одного часа после забора.Стабилизированную кровьдважды центрифугировали для получения богатой тромбоцитами плазмы.Агрегацию тромбоцитов исследовали в межклинической коагулологическойлаборатории Первого МГМУ им.
И. М. Сеченова (заведующая лабораториейНестероваСветланаГеоргиевна)турбодиметрическимметодомБорна,основанном на регистрации изменений светопропускания богатой тромбоцитамиплазмы. В работе использовался анализатор агрегации тромбоцитов АР 2110фирмы «SOLAR». В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использовалсяраствор АДФ в конечной концентрации 10 мкмоль/литр. Агрегация тромбоцитов10измерялась как максимальное изменение (увеличение) светопропускания богатойтромбоцитами плазмы в процентах после добавления индуктора.
При этомсветопропускающая способность богатой тромбоцитами плазмы принималась за0%, а в качестве контроля служила бедная тромбоцитами плазма этого жепациента, светопропускающая способность которой принималась за 100%. Последобавления индуктора к богатой тромбоцитами плазме в процессе агрегациитромбоцитов ее светопропускающая способность стремится от 0 к 100%.Определение резистентности к терапии клопидогрелемДля оценки ответа на лечение клопидогрелем определяли снижение агрегациитромбоцитов на фоне индукции АДФ по отношению к исходному значению впроцентах по формуле:АТ исх. – АТ врем.
х 100%, гдеАТ исх.АТ исх. – исходная агрегация тромбоцитов, АТ врем. – агрегация тромбоцитовчерез 7-10 дней после первичного определения агрегации тромбоцитов, котороесоответствует времени, прошедшему от начала терапии клопидогрелем.При снижении <10%, 10-29%, и >30% пациентов рассматривали какрезистентных,«частичнорезистентных»ичувствительныхктерапииклопидогрелем соответственно [Müller I. и соавт., 2004].За критерий резистентности к терапии клопидогрелем в нашей работепринято снижение агрегации менее чем на 10%.Генетический анализГенетический анализ проводился на базе Института экологии человека игигиеныокружающейсреды(заведующаялабораториеймолекулярно-генетической диагностики, к.б.н. Аксенова Марина Геннадьевна) и лабораториигенно-инженерных систем ЗАО «Лагис» (заведующий научным отделомКириллов Михаил Юрьевич).
Для того чтобы убедиться в происхождениивыборки пациентов, образцы были прогенотипированы по Alu-маркерам – PV92 иTPA25, которые широко применяются в популяционных исследованиях. В11выборке распределение аллелей и генотипов данных маркеров подчинялосьзакону Харди-Вайнберга, что свидетельствует об однородности выборки.В нашей работе исследован ряд генетических полиморфизмов, которыепотенциально могут быть связаны с развитием резистентности к клопидогрелю:1. Полиморфизм 3435C→T транспортного гена - ABCB1 (гликопротеин Р);2. Полиморфизм Arg144Cys C430T экзон 3 гена CYP2C9*2 и lle359LeuA1075C экзон 7 CYP2C9*3 системы цитохрома Р-450;3.
Полиморфизм гена CYP2C19*2 (rs4244285), CYP2C19*3 (rs4986893) иCYP2C19*17 (rs12248560) системы цитохрома Р-450;4. Полиморфизм T744C гена, кодирующего рецепторы тромбоцитов P2Y12;5. Полиморфизм rs6962291 гена тромбоксан-синтетазы TBXAS1.Исследование проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) споследующим рестрикционным анализом [Sirotkina O. и соавт., 2005]. В основеметода ПЦР лежит процесс многократного увеличения копий (амплификации)определенных участков ДНК, осуществляемый с помощью фермента ДНКполимеразы.Статистический анализСтатистическая обработка полученных данных проводилась с использованиемпакетов программ для статистического анализа STATISTICA (версия 10.0), SPSS(версия 20.0) и программы Excel for Windows.Для оценки нормальности распределения проводился тест Колмогорова –Смирнова.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
