Диссертация (1140172), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В одном исследовании у 82 пожилых американцевопределяли частоту использования потенциально не рекомендуемых ЛС,определенных с помощью критериев Бирса. Оказалось, что почти четверть23пациентов (24,3%) получали по крайней мере один такой препарат [Hu et al.,2012].В ретроспективном исследовании, в которое были включены жители домовпрестарелых в Индиане (n=7594), оценивали зависимость между использованиемпотенциально не рекомендуемых ЛС и заболеваемостью и смертностью спомощью логистической регрессионной модели.
Лечение потенциально нерекомендуемымипрепаратамиассоциировалосьсувеличениемрискагоспитализации (отношение шансов 1,27; 95% доверительный интервал 1,31-1,62)в течение 12 месяцев после начала лечения [Dedhiya et al., 2010].В исследовании ULISSE изучали зависимость риска неблагоприятныхклиническихисходовотпримененияпотенциальнонерекомендуемыхлекарственных препаратов, основываясь на критерии Бирса. В исследование быливключены 1716 пожилых людей в возрасте 65 лет и старше, проживающих вдомах престарелых. Было отмечено, что каждый пятый пациент получал, покрайней мере, два потенциально не рекомендуемых лекарственных препарата.
Вэтой группе было отмечено увеличение вероятности госпитализации, посравнению с таковой у пациентов, не получавших подобные лекарственныепрепараты. Таким образом, была обнаружена закономерность: чем большепациентполучалпотенциальнонерекомендуемыхпожилымлюдямлекарственных препаратов, тем выше был риск госпитализации [Ruggiero et al.,2010].Сходные данные получены в проспективном когортном исследовании,проведенном в условиях амбулаторной практики в Германии. В исследованииучаствовали 744 пациента старше 65 лет, регулярно принимающие лекарственныепрепараты.
Используя обновленные критерии Бирса, анализировали частотуприменения потенциально не рекомендуемых лекарственных препаратов. Было24показано, что 134 (18,0%) из 744 пациентов принимали данные препараты [Fiss etal., 2011].В другом исследовании, проведенном в Германии, были получены похожиеданные. Основываясь на критериях Бирса, ретроспективно анализировалиназначения у амбулаторных пациентов в 2003-2004 гг. Учитывали толькоприменение потенциально не рекомендуемых ЛС независимо от их дозы идлительности лечения, так как эта информация была недоступна. В исследованиебыли включены 408375 пациентов в 2003 году, 297524 пациента – в 2004 году[Goltz et al., 2012]. Почти каждый пятый пациент получал хотя бы однопотенциально не рекомендуемое ЛС (21,7% и 18,2% в 2003 и 2004 гг.,соответственно). Чаще всего назначали короткодействующий нифедипин (13,4%),индометацин (12,3%), диазепам (11,8%) в 2003 году и диазепам (14,6%),индометацин (13,7%) и доксазозин (10,9%) в 2004 году.На русском языке сокращенный вариант критериев Бирса в редакции 2003года опубликовал В.В.
Василенко, однако они не получили широкогораспространения в практической деятельности. Обновленные в 2012 годукритерии Бирса на русском языке в полном объеме не публиковались [ВасиленкоВ.В. и др., 2010]. Несмотря на широкую распространенность в других странах, вРоссии критерии Бирса до сих пор использовались редко [Ена и др., 2010].Очевидно, что применение критериев Бирса в российских условиях можетспособствовать оптимизации лекарственной терапии у пациентов пожилого истарческого возраста.Другими критериями потенциально не рекомендуемых пациентам пожилогои старческого возраста ЛС являются STOPP/START критерии.
Целью созданияSTOPP/START критериев является минимизация нежелательных назначенийпациентам пожилого и старческого возраста, а следовательно, улучшениекачества их жизни. STOPP/ START критерии впервые были опубликованы в 2008году [Gallagher et al., 2008], однако, в связи с расширением терапевтической25доказательной базы требовалось обновление критериев. 19 экспертов из 13европейских стран с помощью оценки доказательной базы и дельфийского методапересмотрели и переиздали критерии в 2015 году [O’Mahony et al., 2015].Критерии STOPP/START в издании 2008 года включали в себя 65 STOPPпотенциально не рекомендуемых ЛС пациентам пожилого и старческого возрастаи клинических ситуаций у пациентов пожилого и старческого возраста, прикоторых риск от применения ЛС значимо и достоверно превышает пользу, атакже 22 START индикатора, доказано ассоциированных с пользой для пациентовпожилого и старческого возраста.
После пересмотра критериев в 2015 году ихобщее количество увеличилось до 114 критериев и, таким образом, сталивключать в себя 80 STOPP критериев и 34 START критерия [O’Mahony et al.,2015].Критерии STOPP/START предназначены для использования во всехамбулаторных и стационарных учреждениях здравоохранения у людей старше 65лет. Учитывая тот факт, что STOPP критерии значимо ассоциированы с развитиемНПР [Hamilton et al., 2011], становится понятным, что их использованиенеобходимо не только для профилактики неблагоприятных клинических исходову пациентов пожилого и старческого возраста, но и для оптимизациилекарственной терапии в целом. Было отмечено, что применение STOPP/STARTкритериев повышает качество терапии у пожилых пациентов и положительныйэффект сохраняется 6 месяцев [Gallagher et al., 2011].
Также было показано, чточем раньше после госпитализации начато использование данных критериев, тембольше пользы от их применения. STOPP/START критерии, примененные впервые 72 часа после госпитализации, снижают риск НПР (снижение абсолютногориска на 9,3%, NNT 11) и продолжительность госпитализации на 3 дня [O’Connoret al., 2012].Другим важным инструментом для борьбы с полипрагмазией являютсякритерии МакЛеод.
Данные критерии, созданные по инициативе ирландcкого26доктора МакЛеода, профессора медицины и фармакологии, были созданы послевведения критериев Бирса в 1991 году, основываясь на соотношении риск-пользаи данных о МВ. В создании данных критериев участвовало 32 специалиста,включая 7 клинических фармакологов, 9 специалистов по гериатрии, 8 семейныхдокторов и 8 фармацевтов. Для каждого не рекомендуемого пациентам пожилогоистарческоговозрасталекарственногоназначениябылапредложенаальтернативная лекарственная терапия, причем наблюдалась удивительнаясогласованность при выборе специалистами уровня значимости лекарственногоназначения, а также в выборе альтернативного плана лечения [McLeod et al.,1997]. Критерии МакЛеод включают в себя 38 лекарственных назначений (среди 4групплекарственных препаратов: ЛС длялечения сердечно-сосудистыхзаболеваний, психотропные препараты, НПВС, а также анальгетики и другиепрепараты) [Pattanaworasate et al., 2010].1.4.
Межлекарственные взаимодействия как причина неблагоприятныхпобочных реакций у больных с полипрагмазиейВзаимодействие ЛС – это изменение эффективности и безопасности одногоЛС при одновременном или последовательном его применении с другим ЛС.Эффективность и безопасность ЛС может также изменяться в результатевзаимодействияспищей,алкоголем,компонентамитабачногодыма,фитопрепаратами. Взаимодействие ЛС, приводящее к повышению эффективностиибезопасностифармакотерапии,лежитвосновеихрациональногокомбинирования. Однако взаимодействие ЛС может приводить и к снижениюэффективности фармакотерапии, в таком случае речь идет о нерациональныхкомбинациях ЛС. В основе потенциально опасных комбинаций ЛС лежат ихвзаимодействия, приводящие к повышению риска развития НПР [Кукес В.Г.
и др.,2013].27Потенциально опасные комбинации ЛС – серьезная клиническая проблема.Кроме того, НПР, возникающие при применении потенциально опасныхкомбинаций, представляют собой серьезную экономическую проблему, посколькурасходы на их лечение составляют 50% затрат на терапию всех лекарственныхосложнений.ВзаимодействиеЛСприприменениинерациональныхипотенциально опасных комбинаций называется нежелательным. Чаще причинойразвития реакций взаимодействия ЛС является полипрагмазия – необоснованноеприменение у одного больного большого количества ЛС (как правило, >5 ЛС)[Деримедведь Л.В. и др., 2001, Кукес В.Г.
и др., 2013]. Следует отметить, что втечение последних 10 лет в некоторых случаях серьезные НПР вследствие МВ (втом числе приводящие к летальным исходам) были причиной снятия срегистрации ряда ЛС (астемизол, терфенадин, цизаприд, церивастатин и др.),причем в большинстве случаев отмечались фармакокинетические взаимодействияна уровне изоферментов цитохрома Р450 или транспортных систем (Ргликопротеин, транспортеры органических анионов и др.) по механизмам ихингибирования и, реже, индукции [URL:http://www.fda.gov/Safety].В клинической практике встречаются следующие виды взаимодействия ЛС:фармацевтическое, фармакокинетическое и фармакодинамическое [ДеримедведьЛ.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
