Диссертация (1140172), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Такимобразом, полиморбидность, требующая комбинированной лекарственной терапии,является нередко причиной полипрагмазии. Полипрагмазия, наблюдающаяся упожилых больных, часто не обоснована по своему сочетанию ЛС для этогоконтингента, дозам и длительности терапии.У пожилых людей преобладает хронический характер течения заболеваний,что приводит к длительному и непрерывному приему различных лекарств,поэтому при лечении пожилых пациентов следует учитывать необходимостьдлительного приема ЛС в виду хронического течения многих заболеваний,несоблюдение ими режима лекарственной терапии [Зборовский А.Б., 2008].Кроме того, при проведении специальных исследований выявленыврачебные ошибки при проведении фармакотерапии лиц пожилого и старческоговозраста: дублирование назначений врачами разных специальностей; назначениеЛС без учета возрастных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики,17неназначение терапевтического мониторинга эффективности и безопасностиприменяемыхЛС;неприятиевовниманиевозможныхлекарственныхвзаимодействий и взаимодействие препаратов с пищевыми компонентами;приверженностьврачакопределеннымалгоритмамлечениябезучетаособенностей пациента [Денисова Т.П., 2008].
Наибольшие трудности враспознавании болезней и их диагностике создает атипичное течение заболеванийу пожилых, что может приводить к назначению неадекватной терапии.Также большое значение в терапии и поддержании удовлетворительногоуровня качества жизни пациентов гериатрического возраста имеет проблемасамолечения [Шабалин В.Н., 2005]. Нередко пожилые люди принимаютпрепараты по совету родственников, соседей, друзей и так далее, полагая, что ониимеют те же заболевания. Отсутствие достаточной приверженности больного клечению зачастую также является значительной проблемой у лиц гериатрическоговозраста.
Более 40% пожилых больных не выполняют в полной мере полученныеот врача рекомендации, что выражается в произвольном снижении дозы илиотмене ЛС [Белоусов Ю.Б. и др., 2005].В гериатрической практике существует высокая вероятность и малаяучитываемость системных эффектов препаратов в условиях полиморбидности;часто встречаются биологическое или психологическое привыкание пациента кпрепарату; затруднена оценка эффективности лекарственной терапии из-заизменившейсяклиническойкартинызаболеваний(невыраженностиилиотсутствия симптомов) и психики пожилых людей [Кантемирова Р.К., 2010].1.2. Полипрагмазия в стационаре: эпидемиология и клиническиепоследствияПолипрагмазия (полифармация) – одновременное и необоснованноеназначение большого количества ЛС, до сих пор остается малоизученной18проблемой, несмотря на ее крайне широкое распространение. Чаще всего отполипрагмазии страдают пожилые люди, так как они нуждаются в назначениилекарственной терапии по поводу сопутствующих хронических заболеваний, всвязи с чем во много раз возрастает риск развития НПР.
В условиях стационараНПР встречаются у 10-15% пациентов, что приводит к увеличению сроковгоспитализации, финансовых расходов на лечение и риска смерти [Thong et al.,2011]. В крупном исследовании было отмечено, что наиболее значимым факторомриска развития НПР является количество принимаемых ЛС: чем больше ЛСпринимал пациент, тем чаще развивались у него НПР. В другом исследовании[Hanlon et al., 1997] среди 167 больных пожилого возраста, получавших не менее5 ЛС (в среднем 8 ЛС на одного больного), у 35% зафиксирована по меньшеймере одна НПР, причем ¼ этих пациентов были госпитализированы в отделениянеотложной терапии. Кроме того, назначение нескольких ЛС представляетпотенциальную опасность вследствие их взаимодействия и увеличения рискаразвития НПР каждого из них.Важными факторами риска НПР являются полипрагмазия, пожилой возраст,женской пол, генетические особенности пациентов (фармакогенетическийфактор), сопутствующие заболевания (особенно с нарушениями функции печении/или почек) и использование ЛС с узким клиническим диапазоном (непрямыеантикоагулянты,сердечныегликозиды,теофиллин,антиконвульсанты,психотропные средства, пероральные гипогликемические препараты) [Davies etal., 2009; Margo et al., 2012].В настоящее время наблюдается рост полипрагмазии в клиническойпрактике.
По данным Hovstadius B. и соавт. [Hovstadius et al., 2010] в Швеции с2005 по 2008 год полипрагмазия, определяемая авторами как назначение более 5ЛС, возросла на 8,2%, а чрезмерная полипрагмазия (совместное применение более1910 ЛС) возросла на 15,7%. Наибольший рост чрезмерной полипрагмазии былзафиксирован у пациентов старше 70 лет.Комбинированная фармакотерапия является реальностью в практикелюбого врача в настоящее время. Это связано с несколькими причинами. Вопервых, у пациента может быть несколько заболеваний: по одним показаниямназначают одни ЛС, по другим – другие, причем часто – разные специалисты. Вовторых,врачинамеренноидутнакомбинацииЛС,чтобыповыситьэффективность лечения (потенцирование терапевтического эффекта, например,антигипертензивного) или снизить риск НПР в составе так называемой терапииприкрытия.
Следующей важной причиной полипрагмазии на сегодняшний деньявляется то, что пациенты занимаются самолечением, назначая себе как ЛС, так ибиологически активные добавки (БАД), содержащие компоненты (растительноесырье), которые также могут клинически значимо взаимодействовать с ЛС. Всеэтипричиныприводяткполипрагмазии–применениюбольшогоинеобоснованного количества ЛС. Известно, что частота НПР зависит отколичества применяемых ЛС.
Так, при использовании 5 препаратов и менее,частота НПР не превышает 5%, а при применении 6 и более ЛС она резкоувеличивается – до 25% [Margo et al., 2012]. В крупном проспективномисследовании [Davies et al., 2009] показано, что наиболее значимым факторомриска развития НПР становится количество одновременно принимаемых ЛС.Сравнивали пациентов, принимавших в среднем 9 и 6 препаратов; в 1-м случаеНПР встречались значительно чаще.Причиной одновременного назначения нескольких лекарств могут быть нетолько наличие сопутствующих заболеваний, но и клинические рекомендации,руководства профессиональных медицинских обществ, а также стандартылечения, содержащие в некоторых случаях (например, для лечения хроническойсердечной недостаточности) рекомендации по применению комплексной терапии20более 5-ти препаратов [Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ подиагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр), 2013].
Таким образом,пациенты пожилого и старческого возраста, пациенты с сопутствующимизаболеваниями, требующими назначения нескольких ЛС, представляют собойгруппу риска развития НПР, в том числе, обусловленных МВ. В РоссийскойФедерации одновременное назначение 5 и более ЛС одному больному встационаре необходимо согласовывать с заведующим отделением и клиническимфармакологом в виде оформления заключения врачебной комиссии [ПриказМинистерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 февраля 2007 г.N110].1.3. Современные методы борьбы с полипрагмазиейПри назначении ЛС у пожилых людей следует соблюдать следующиеосновные принципы: не все болезни пожилых требуют медикаментозноголечения; по возможности избегать применения лекарств, но обязательно назначатьих, если стоит вопрос о качестве жизни; перед началом лечения должен бытьпоставлен точный диагноз [Белоусов Ю.Б.
и др., 2008; Денисова Т.П. и др., 2008].Прежде чем назначать лечение, нужно решить вопрос, какое из имеющихсямногих заболеваний в настоящее время является основным и представляетопределенную угрозу для жизни пожилого человека, в соответствии с этимпроизводится выбор ЛС [Зборовский А.Б. и др., 2008; Кантемирова Р.К. и др.,2010]. Важно выписывать пациентам лекарства только по специфическим ирациональным показаниям [Бертрам Г., 2008].Врачу необходимо поддерживать высокий уровень бдительности вотношении реакций на препараты и их взаимодействия; знать, какие препаратыпринимает больной; когда возможно, снизить число принимаемых препаратов.21Также важно тщательно оценивать риск, связанный с назначением ЛС ивозможнымилекарственнымивзаимодействиями,иихвлияниенафункциональные возможности организма и качество жизни пациентов [БелоусовЮ.Б.
и др., 2010]. Кроме того, при нескольких заболеваниях у пациента следуетпомнить о возможности использования разных фармакологических свойстводного ЛС (наибольшее значение это имеет при длительной терапии хроническихзаболеваний, поскольку иногда позволяет уменьшить число применяемыхпрепаратов) [Ярыгин В.Н. и др., 2010].Назначение потенциально не рекомендуемых ЛС пациентам старше 65 летдо сих пор остается важной проблемой, которая может быть причинойзначительного повышения риска НПР, а значит, может снизить качество жизнипациентов пожилого и старческого возраста и привести к повышению ихзаболеваемости и смертности.
М. Бирс со своей исследовательской группой в1991 году опубликовал список потенциально не рекомендуемых лекарственныхпрепаратов. Данный список получил название «Критерии Бирса» и в дальнейшемон был расширен и пересмотрен в 1997 и 2003 гг. [Василенко В.В. и др., 2010]. В2012 году при поддержке Американского гериатрического общества критериибыли пересмотрены экспертами в области гериатрии и фармакотерапии [AmericanGeriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel, 2012]. Данные критериисозданы для того, чтобы предотвратить НПР у пациентов пожилого и старческоговозраста и оптимизировать их лекарственную терапию.
Возможность регулярногои своевременного обновления этих критериев чрезвычайно важна для ихдальнейшего использования при выборе ЛС [Василенко В.В. и др., 2010].Критерии Бирса 2012 года предназначены для использования во всехамбулаторных и стационарных учреждениях здравоохранения у лиц старше 65лет. Основной целевой аудиторией являются практикующие врачи. Смыслсоздания критериев заключается в том, чтобы помочь врачам в выборе22назначаемых лекарств, обучить клиницистов и пациентов рациональномуиспользованию лекарственных препаратов.При обновлении критериев Бирса 2012 использовалась следующаястратегия:1) Включение в обновленные критерии Бирса новых ЛС, не вошедших впредыдущее издание (2003 год).2) Оценка о каждом сообщении ненадлежащего использования ЛС, основываясьна уровне доказательств и степени риска.3) Созыв междисциплинарной группы экспертов в области гериатрии ифармакотерапии для согласованного отбора не рекомендуемых пожилым людямпрепаратов.В обновленные критерии Бирса вошли лекарственные препараты, которыеразделены на три категории [American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria UpdateExpert Panel, 2012]: 1) потенциально не рекомендуемые лекарственные препараты,применения которых следует избегать у пожилых людей; 2) потенциально нерекомендуемые лекарственные препараты, применения которых следует избегатьу пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами; 3)лекарственныепрепараты,которыеследуетприменятьупожилыхсосторожностью.В ряде стран проводились исследования, в которых оценивали частотуназначения потенциально не рекомендуемых ЛС пациентам пожилого истарческого возраста и неблагоприятные последствия применения данныхпрепаратов у таких пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
