Диссертация (1140172), страница 13
Текст из файла (страница 13)
страдает Ишемической болезньюсердца: Постинфарктным кардиосклерозом).Тиоридазин – противопоказан при синдроме удлиненного интервала QT.Амитриптилин – противопоказан при артериальной гипертензии, язвеннойболезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Из побочных эффектов следуетучитывать кардиотоксическое действие, расширение комплекса QRS на ЭКГ.Крометого,пациенткеА.рекомендуетсяизменить[Государственный Реестр ЛС]:Тиамина гидрохлорид – 25-50 мг внутримышечно 1 раз в сутки.дозуЛС91Клинический случай 2Больной С., 83 лет, 18 койко-дней, поступил в терапевтическое отделение сжалобами на боли в области сердца давящего характера, возникающие принезначительной физической нагрузке, проходящие в покое, увеличение в размерахживота, отеки нижних конечностей.
Ухудшение состояния в течение недели.Анамнез заболевания: В течение 10 лет страдает ИБС: постоянной формоймерцательной аритмии, гипертонической болезнью с максимальными цифрамиАД 170/100 мм рт.ст. Адаптирован к цифрам АД 130/80 мм рт.ст. Регулярнойгипотензивной терапии не получает.Анамнезжизни:Перенесенныезаболевания:ИБС:фибрилляцияпредсердий, постоянная форма. Гипертоническая болезнь 2 стадии, степеньартериальной гипертензии 2, риск 4 (очень высокий).
Желчекаменная болезнь.Хронический калькулезный холецистит. Хронический панкреатит. Подагра.Мочекаменная болезнь. Кисты обеих почек. Хроническая болезнь почек.Аллергии на ЛС не отмечает.Вредных привычек нет.Данные объективного обследования: Общее состояние средней тяжести.Рост 178 см. Вес 101 кг.
Тип конституции гиперстенический. Акроцианоз. Отекиголеней, стоп. Трофические изменения кожи нижних конечностей. Укорочениеперкуторного звука в подлопаточных областях. Аускультативно дыханиеослабленное везикулярное в подлопаточных областях, хрипов нет, числодыхательных движений 20 в мин. Перкуторно границы относительной сердечнойтупости расширены влево на 2 см. Ритм сердца неправильный, систолическийшум на верхушке, который проводится на сосуды шеи; II тон на аорте ослаблен,АД 120/80 мм рт.ст., число сердечных сокращений 98 в мин, пульс 88 в мин.Живот увеличен в размерах за счет асцита (ненапряженный), безболезненный.Печеньувеличена,выступаетиз-подкраяребернойдугина7см,плотноэластической консистенции, безболезненная при пальпации. Стул –92склонностькзапорам.Симптомпоколачиванияпоясничнойобластиотрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание скудное.Клиническийдиагноз:Основной:Аортальныйстеноз.Осложнения:Хроническая сердечная недостаточность II Б стадии (Функциональный класс IIIпо NYHA). Фибрилляция предсердий, постоянная форма. Двустороннийгидроторакс.
Фоновое: Гипертоническая болезнь 2 стадии, степень артериальнойгипертензии 2, риск 4 (очень высокий). Сопутствующие: Желчекаменная болезнь.Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Хроническийпанкреатит в стадии ремиссии. Подагра. Мочекаменная болезнь. Кисты обеихпочек. Хроническая болезнь почек стадия 3.Клинические анализы крови представлены в таблице 17, биохимическиеанализы крови - в таблице 18, клинические анализ мочи – в таблице 19.Таблица 17. Клинические анализы кровиПоказателиПри поступленииПеред выпискойГемоглобин, г/л147151Эритроциты,x1012/л4,945,07Лейкоциты,x109/л1210,2Палочкоядерные217074Лимфоциты, %2019Моноциты, %85СОЭ, мм/ч56нейтрофилы, %Сегментоядерныенейтрофилы, %93Таблица 18.
Биохимические анализы кровиПоказателиПри поступленииЧерез 15 днейОбщий белок, г/л7474Альбумин, г/л3839Креатинин, мкмоль/л175187Калий, ммоль/л6,35,5Билирубин общий, мкмоль/л68 (прямой – 50,30 (прямой – 20,непрямой - 18)непрямой – 10)5920119293,74,7Аланинаминотрансфераза(АЛТ), Ед/лАспартатаминотрансфераза(АСТ), Ед/лГлюкоза, ммоль/лПримечание.
У пациента С. ХБП, неуточненная, 3 стадия (СКФ 38 мл/мин)(при расчете клиренса креатинина использована формула Кокрофта-Голта).Таблица19. Клинические анализы мочиПоказателиПри поступленииЧерез 15 днейБелок, г/лОтрицательныйОтрицательныйГлюкозаОтрицательныйОтрицательныйЭпителий плоский, в полеЕдиничныеЕдиничныеЛейкоциты, в поле зрения1-28-10Эритроциты неизмененные, вЕдиничные0-1зренияполе зренияЭКГ при поступлении: фибрилляция предсердий с ЧСС 65-120 в мин.Отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.94Блокада левой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии миокарда левогожелудочка.
Изменения миокарда рубцового характера задней стенки.ЭКГ накануне выписки: фибрилляция предсердий со средней ЧСС 57 в мин,минимальное ЧСС 48 в мин. Отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветвилевой ножки пучка Гиса. Блокада левой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофиимиокарда левого желудочка. Изменения миокарда рубцового характера заднейстенки.Эхокардиография:расширениепредсердий.Склерозаорты,створокаортального клапана.
Выраженный аортальный стеноз (раскрытие 8 мм).Выраженная гипертрофия миокарда левого и правого желудочков. Диффузноеснижение сократимости миокарда (Фракция выброса 35%). Признаки легочнойгипертензии.Рентгенография органов грудной клетки при поступлении: Корни легкихуплотнены, тяжисты. Жидкость в плевральных синусах.
Бронхолегочный рисунокусилен в прикорневых зонах по сосудистому типу. Аорта уплотнена. Границасердца расширена влево.Рентгенография органов грудной клетки в динамике через 2 недели:признаки застоя в малом круге кровообращения уменьшились.Лечение: Тромбо АСС 100 мг 1раз в день, фуросемид 80 мг со 2-го по 15-йдень 1 раз в день, фуросемид 40 мг 1 раз в день с 16-го дня; престариум(периндоприл) 2,5 мг 1 раз в день, дигоксин 0,125 мг 1 раз в день со 2-го по 10-йдень, с 11 дня – 0,25 мг 1 раз в день; сеннаде 2 таблетки 1 раз в день.В представленном клиническом случае у пациента С. выявлены комбинацииЛС, которые могут привести к МВ средней степени значимости (с использованиемInteractions Checker ресурса drugs.com):Фуросемид + дигоксинАцетилсалициловая кислота + дигоксинФуросемид + периндоприл95Ацетилсалициловая кислота + периндоприлДигоксин + периндоприлКомбинации ЛС, которые могут привести к МВ низкой степени значимости:Ацетилсалициловая кислота + фуросемидУ пациента С.
выявлены назначения ЛС, не рекомендуемые дляиспользования у пациентов старше 65 лет по критериям Бирса (Приложение А):1) потенциально не рекомендуемые ЛС, применения которых следуетизбегать у пациентов старше 65 лет: дигоксин (в дозе более 0,125 мг/сут).При ХСН более высокие дозы не ассоциированы с увеличением пользы, номогут повысить риск развития гликозидной интоксикации; снижение клиренсакреатинина может приводить к повышению риска гликозидной интоксикации. С11 дня госпитализации больному была увеличена доза дигоксина до 0,25 мг 1 раз вдень, что на фоне Хронической болезни почек привело к брадикардии.2) ЛС, которые следует применять у пациентов старше 65 лет состорожностью: ацетилсалициловая кислота.
Ацетилсалициловая кислота дляпервичнойсердечно-сосудистойпрофилактикиввидунедостаточныхдоказательств превышения пользы над риском у пациентов 80 лет и старшерекомендуется применять у данной группы лиц с осторожностью.Из группы назначения потенциально не рекомендуемых ЛС пациентамстарше 65 лет по критериям STOPP/START выявлены следующие ЛС(Приложение Б): критерий STOPP – ингибиторы АПФ - периндоприл.STOPP: Периндоприл у пациентов с гиперкалиемией.У пациента С.
рекомендуется изменить дозы ряда ЛС, а также приназначении ЛС необходимо учитывать данные инструкции ЛС [ГосударственныйРеестр ЛС]:- периндоприл до 2 мг в сутки (при гиперкалиемии применять с осторожностью),рекомендуется регулярный контроль креатинина и калия. С осторожностьюприменять при аортальном стенозе.96- дигоксин - средняя поддерживающая доза должна быть не более 0,0625-0,125 мгв сутки.По представленным клиническим случаям рекомендована в плановомпорядке коррекция схемы лечения, дальнейшее наблюдение за этими больнымине входило в задачи диссертационного исследования, так как оно не смогло бысформировать материал для оценки результатов коррекции потенциальных рисковприменения широкого круга препаратов в различных комбинациях.Перспективы дальнейшей разработки темы1.
Проведение фармакоэпидемиологических исследований с целью выявлениячастоты НПР вследствие МВ при назначении потенциально опасных комбинацийЛС у пациентов пожилого и старческого возраста терапевтического профиля встационаре.2. Дальнейшее изучение фармакокинетического взаимодействия ЛС на уровнедругих изоферментов цитохрома Р450 и транспортеров ЛС у пациентов пожилогои старческого возраста.97ВЫВОДЫ1. Полученные в ходе фармакоэпидемиологического исследования данныесвидетельствуют о частом назначении потенциально опасных комбинаций ЛСпациентам старше 65 лет (31,3% проанализированных пациентов старше 65 лет), врезультате применения которых возможно развитие взаимодействий с высокойстепенью значимости.
Потенциально опасные комбинации ЛС, которые могутприводитькМВ,восновекоторыхнаходитсяизменениеактивностиизоферментов цитохрома Р450, отмечены в 7 (12,7%) из 55 случаев назначенияпотенциально опасных комбинаций ЛС; в одном случае - на уровне Ргликопротеина (взаимодействие амиодарона и дигоксина). Потенциально опасныекомбинации ЛС, которые могут приводить к МВ, в основе которых находятсяфармакодинамические взаимодействия, выявлены в остальных 47 (85,4%)случаях.2. По результатам анализа частоты назначения потенциально не рекомендуемыхпациентам старше 65 лет ЛС по критериям Бирса в листах назначений быловыявлено 78 случаев назначения потенциально не рекомендуемых ЛС у 61(40,67%) пациента, применения которых следует избегать у пациентов старше 65лет. У 21 (14,0%) пациента отмечено 24 случая назначения потенциально нерекомендуемых ЛС, применения которых следует избегать у пациентов старше 65лет с определенными заболеваниями и синдромами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
