Диссертация (1140172), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Нами проведен сравнительный анализактивности изофермента цитохрома Р450 CYP2C9 по отношению активногометаболита к субстрату соответствующего изофермента у пациентов пожилого истарческого возраста и здоровых людей молодого возраста. Результаты данногоисследования свидетельствуют о том, что активность CYP2C9 ниже у пациентовпожилого и старческого возраста, чем у здоровых людей молодого возраста.Также нами проведена оценка различий в активности CYP2C9 поотношению E-3174 к лозартану у пациентов, принимающих субстраты данногоизофермента и у пациентов, не принимающих субстраты CYP2C9.
Статистическизначимых различий в активности CYP2C9 у обеих групп лиц не выявлено.Проводился также корреляционный анализ между активностью CYP2C9 иколичеством лекарств, которое получал пациент. Значимой взаимосвязи междуактивностью одного из основных изоферментов цитохрома P450 CYP2С9 сколичеством ЛС, которое принимал пациент, выявлено не было.На основе полученных данных мы предлагаем алгоритм оптимизацииприменения ЛС у пациентов пожилого и старческого возраста с полипрагмазией(рисунок 9).
В случае полипрагмазии у пациентов пожилого и старческоговозраста необходимо проводить мониторинг лекарственных назначений, которыйвключает в себя:1) анализ возможных МВ, а также потенциально не рекомендуемыхпациентам пожилого и старческого возраста ЛС;2) учет активности изоферментов цитохрома при назначении лекарственнойтерапии пациентам пожилого и старческого возраста.84Рисунок 9. Алгоритм оптимизации применения ЛС у пациентов пожилого истарческого возраста с полипрагмазиейВ качестве примеров "работы" предложенных алгоритмов мы представляем2 клинических случая:Клинический случай 1Больная А., 78 лет, 21 койко-день, поступила в терапевтическое отделение сжалобами на боли в области бедер и голеней.Анамнез заболевания: Боли в поясничной области беспокоят с 80-х годов, в2010 году при МРТ выявлены протрузия диска L4-L5, грыжа диска L5-S1; в 2013году – патологический консолидированный перелом L3 (хирургическое лечение нерекомендовано).
Неоднократно лечилась стационарно.85Анамнез жизни: Перенесенные заболевания: Ишемическая болезнь сердца:Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 стадии, степеньартериальной гипертензии 3, риск 4 (очень высокий). Нарушенная толерантностьк глюкозе. Нетоксический многоузловой зоб, эутиреоз. Язвенная болезнь желудкаи двенадцатиперстной кишки. Лейомиома матки.Аллергии на ЛС не отмечает.Вредных привычек нет.Данные объективного обследования: Общее состояние средней тяжести.Рост 174 см. Вес 90 кг.
Тип конституции гиперстенический. Кожные покровынормальной окраски. Пастозность голеней. Перкуторный звук легочный.Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, число дыхательных движений16 в мин. Верхушечный толчок в V межреберье, по левой среднеключичнойлинии. Ритм сердца правильный, тона приглушены, АД 120/80 мм рт.ст., числосердечных сокращений 78 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень неувеличена. Стул – склонность к запорам. Симптом поколачивания поясничнойобласти отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание не нарушено.Клиническийдиагноз:Основной:Остеохондрозпозвоночника,спондилоартроз, обострение. Постменопаузный остеопороз с патологическимконсолидированным переломом L3. Сопутствующие диагнозы. Ишемическаяболезнь сердца: Постинфарктный кардиосклероз. Блокада левой ножки пучкаГиса.
Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень артериальной гипертензии 3,риск 4 (очень высокий). Нарушенная толерантность к глюкозе. Нетоксическиймногоузловой зоб, эутиреоз. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстнойкишки, ремиссия. Лейомиома матки. Астено-ипохондрический синдром.Клинические анализы крови представлены в таблице 14, биохимическийанализ крови - в таблице 15, клинический анализ мочи – в таблице 16.86Таблица 14. Клинические анализы кровиПоказателиПри поступленииПеред выпискойГемоглобин, г/л133130Эритроциты,x1012/л4,344,22Лейкоциты,x109/л7,17,0Палочкоядерные156365Лимфоциты, %3021Моноциты, %69СОЭ, мм/ч1312нейтрофилы, %Сегментоядерныенейтрофилы, %Таблица 15.
Биохимический анализ кровиПоказателиПри поступленииОбщий белок, г/л78Альбумин, г/л46Креатинин, мкмоль/л105Билирубин общий, мкмоль/л8 (прямой – 2, непрямой – 6)Аланинаминотрансфераза (АЛТ), Ед/л18Аспартатаминотрансфераза (АСТ), Ед/л22Глюкоза, ммоль/л6,5Примечание. У пациентки А. 3 стадия хронической болезни почек (ХБП)(СКФ 53 мл/мин) (при расчете клиренса креатинина использована формулаКокрофта-Голта).87Таблица 16. Клинический анализ мочиПоказателиПри поступленииБелок, г/л0,03ГлюкозаОтрицательныйЭпителий плоский, в поле зренияУмеренное количествоЛейкоциты, в поле зрения2-4Эритроциты неизмененные, в поле0-1зренияЭКГ при поступлении: Ритм синусовый, ЧСС 70 в мин. Нормальноеположение ЭОС.
Замедление АВ-проводимости. Нарушение внутрижелудочковойпроводимости. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка с изменениямимиокарда.ЭКГ в динамике – Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, полнаяблокада левой ножки пучка Гиса. Удлинение интервала QT в день выписки до0,45 с.Лечение: Эналаприл 5 мг 2 раза в день, Тромбо АСС (ацетилсалициловаякислота) 100 мг 1 раз в день, никотиновая кислота 1%-1,0 внутримышечно 1 раз вдень, тиамина гидрохлорид 5%-2,0 внутримышечно чередовать через день спиридоксина гидрохлорид 5%-2,0 внутримышечно 1 раз в день, диклофенак 100мг 1 раз в день в течение 5 дней, омепразол 20 мг 1 раз в день в течение 5 дней вдни приема диклофенака, трентал (пентоксифиллин) 5,0 внутривенно капельно втечение 7 дней, сонапакс (тиоридазин) 25 мг 1 раз в день, амитриптилин 12,5 мг 2раза в день, берлитион (тиоктовая кислота) 12 мл внутривенно капельно 1 раз вдень с 7-го по 16-й день.В представленном клиническом случае у пациентки А. выявленыпотенциально опасные комбинации, которые могут привести у пациентов старше8865 лет к МВ высокой значимости (с использованием Interactions Checker ресурсаdrugs.com):Амитриптилин + тиоридазинКомбинации ЛС, которые могут привести к МВ средней степенизначимости:Ацетилсалициловая кислота + пентоксифиллинЭналаприл + амитриптилинЭналаприл + диклофенакЭналаприл + тиоридазинЭналаприл + пентоксифиллинЭналаприл + ацетилсалициловая кислотаАцетилсалициловая кислота + диклофенакКомбинации ЛС, которые могут привести к МВ низкой степени значимости:Ацетилсалициловая кислота + никотиновая кислотаАцетилсалициловая кислота + омепразолУ пациентки А.
выявлены назначения ЛС, не рекомендуемых дляиспользования у пациентов старше 65 лет по критериям Бирса (Приложение А):1) потенциально не рекомендуемые ЛС, применения которых следуетизбегать у пациентов старше 65 лет: диклофенак, тиоридазин, амитриптилин.Диклофенак - увеличение риска желудочно-кишечных кровотечений упациентовстарше75лет,особеннопринимающихсистемныеглюкокортикостероиды, антикоагулянты, антиагреганты. Совместное применениес ИПП снижает, но не устраняет риск желудочно-кишечных кровотечений.Рекомендуется избегать применения, если другой альтернативы нет, то применятьв сочетании с ИПП. У больной А.
увеличен риск желудочно-кишечныхкровотечений при совместном назначении диклофенака с ацетилсалициловойкислотой, для снижения указанного риска в дни приема диклофенака применялсяомепразол.89Тиоридазин - высокий антихолинергический потенциал; высокий рискудлинения интервала QT и связанных с этим опасных нарушений ритма сердца.Назначение тиоридазина привело у больной А. к удлинению интервала QT до0,45 с.Амитриптилин - высокий антихолинергический потенциал; может вызватьвыраженную седацию, ортостатическую гипотонию.2) потенциально не рекомендуемые ЛС, применения которых следует избегать упациентов старше 65 лет с определенными заболеваниями и синдромами:диклофенак.Диклофенакубольных,страдающихязвеннойболезньюжелудка/двенадцатиперстной кишки (анамнестически), может усугубить течение язвеннойболезни и способствует образованию новых язв. Рекомендуется избегатьприменения, если другой альтернативы нет, то применять в сочетании с ИПП.
Убольной А. в анамнезе язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, вдни приема диклофенака применялся омепразол.Диклофенак у пациентов с ХБП 3-4 стадий повышает риск развитияпочечной недостаточности и усугубляет ее (у больной А. ХБП 3 стадии).Из группы назначения потенциально не рекомендуемых ЛС пациентамстарше 65 лет по критериям STOPP/START (Приложение Б) выявлены следующиеЛС: критерии STOPP – диклофенак, тромбо АСС, нейролептик – сонапакс,трициклический антидепрессант – амитриптилин.STOPP: Диклофенак при язвенной болезни или желудочно-кишечномкровотечении в анамнезе, за исключением случаев, когда НПВС назначаетсясовместно с блокатором H2-гистаминовых рецепторов, ИПП или мизопростолом(риск рецидива язвы).STOPP: Диклофенак при артериальной гипертензии 160/100 мм рт.ст. и выше(риск усиления артериальной гипертензии) (у пациентки А.
– гипертоническаяболезнь 3 степени).90STOPP: Ацетилсалициловая кислота у пациентов с язвенной болезнью ванамнезе за исключением случаем, когда ацетилсалициловая кислота назначаетсясовместно с блокатором H2-гистаминовых рецепторов или ИПП (рисккровотечения).STOPP: Тиоридазин может увеличивать риск падений у пожилых пациентов(может вызвать диспраксию походки, паркинсонизм).STOPP: Амитриптилин при нарушениях сердечной проводимости можетвызвать проаритмогенный эффект.При назначении ЛС больной А. необходимо учитывать данные инструкцииЛС [Государственный Реестр ЛС]:Никотиновая кислота – следует применять с осторожностью при язвеннойболезни желудка и двенадцатиперстной кишки вне стадии обострения.Диклофенак следует применять с осторожностью при артериальнойгипертонии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе,нарушении функции почек.Пентоксифиллин – противопоказан при тяжелых атеросклеротическихпоражениях коронарных артерий (пациентка А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
