Автореферат (1140038), страница 4
Текст из файла (страница 4)
ROC-кривая оценки прогностического значения плазменногоуровня proANP (n-23)Чувствительность (%Pro ANP (пмоль/л)Чувствительность˃ 4,68˃3˃2,677577771002220%Специфичность %Специфичность %Площадь под кривой (AUC), составила 0,770. Согласно данным ROC-кривойзначения плазменного уровня pro-ANP более 4,68 пмоль/л у пациентов с ХГН17свидетельствуют с чувствительностью75 % и специфичностью 100%онеблагоприятном прогнозе течения - прогрессировании ХБП.На основании результатов корреляционного и многофакторногорегрессионного анализов о связи низкого уровня мочевой экскреции cGMP убольных активными протеинурическими формами ХГН преимущественно свыраженностью белковой дискразии сыворотки крови, мы оценили значениеопределения этого мочевого биомаркера как фактора риска персистирования(рефрактерности течения) НС.
Для этого мы сравнили две подгруппы больных,достоверно не различавшихся по исходному уровню суточной ПУ, через 1-1,5 годанаблюдения. У больных подгруппы А (n-15) с сохранением первоначальновысокой ПУ, которая нами была обозначена условно как подгруппа А «сухудшением», уровень экскреции cGMP был в среднем в 1,5 раза ниже,чем убольных подгруппы Б (n-7) «с улучшением», (уменьшение величины СПУ болеечем на 50% от первоначальной и нормализацией белковых фракций крови). Анализраспределения больных по индивидуальным показателям изученного биомаркерапоказал,что 6 из 7 больных «с улучшением» располагались в зоне высокихзначений, все больные, кроме одного, из группы «с ухудшением» распределились взоне более низких и очень низких значений мочевой экскреции cGMP,рис. 9.Рисунок 9.
Распределение индивидуальных показателей а) и средние значения б) изученныхбиомаркеров в разных по прогнозу группах больных активными протеинурическимиформами ХГН с НС, в зависимости от динамики величины НС через 1-1,5 года наблюдения(n-23).а)б)Подгр А «с ухудшением»( СПУ), n-15cGMP(пмоль/мл)Pro ANP(нмоль/л)ПодгрБ«сулучшением»( СПУ), n-735,14[14,51-39,83] р<0,05 45,91[20,68-55,64]4,68 [2,8-7,47]р˃0,05 3,62 [1,45-4,9]Нами построена ROC-кривая с целью определения прогностическогозначения низкого уровня экскреции cGMP как показателя прогноза ХГН покритерию персистенции и рефрактерности НС. Площадь под кривой (AUC)составила 0,724. Согласно ROC-кривой значения cGMP ниже 43 пмоль/мл счувствительностью 93% и специфичностью 66% позволяют предсказать18персистенцию высокой ПУ у больных активными прогрессирующими формамиХГН (рис 10).Чувствительность (%)Рисунок 10.
ROC оценки прогностического значения мочевого показателя cGMPcGMP(пмоль/мл)˂ 43,56˂30,0˂ 20,0Чувствительность %93,3346,60,04Специфичность %66,6771,485,7Специфичность %Суммируя полученные данные, можно сделать вывод, что для больныхпротеинурическими формами ХГН с активным прогрессирующим течением,быстрым (за 1-1,5 года) ухудшением почечной функции, характерен изначальновысокий плазменный уровень pro ANP, тогда как для больных, у которыхпоказателем сохраняющейся через 1-1,5 года активности ХГН являетсяперсистирующий рефрактерный НС, отличительным признаком является исходнонизкая экскреция cGMP с мочой.Заключение.Результаты исследования позволяют рассматривать изученные намибиомаркеры –плазменный уровень proANP и величину экскреции с мочой cGMPкак информативные критерии оценки активности и прогноза ХГН. Разработанныенами методы количественной оценки этих показателей с использованием дляодного из них (c GMP) неинвазивного подхода (исследование в моче) открываетперспективы их внедрения в практическую врачебную деятельность длямониторирования течения протеинурических форм ХГН, выбора и определенияобъема патогенетической терапии и оценки ее результатов.19ВЫВОДЫ1.
У больных активными протеинурическими формами ХГН (клинически cПУ>1 г/сут, у большинства с нефротическим синдромом) выявляютсяповышенный уровень в плазме крови прогормона предсердногонатрийуретического пептида-pro ANP, и сниженная экскреция с мочойвторичного мессенджера ANP-cGMP, у больных неактивной формой ХГНэти показатели не отличаются от уровня у здоровых лиц.2. Степень изменения плазменного уровня pro ANP и экскреции с мочой cGMPзависят от показателей клинической активности ХГН: у больных активнымнефритом с нефротическим синдромом, особенно сопровождающимсяпочечной дисфункцией, изменения этих биомаркеров более выражены(р˂0,05), чем у больных с умеренным мочевым синдромом (МС).3. На основании проведенного корреляционного и линейного регрессионногомногофакторного анализов у больных протеинурическими формами ХГНвыявляется статистически значимая связь уровня proANP в плазме крови соскоростью клубочковой фильтрации (Rs= -0,48; p<0,05, Beta -0,05, р=0,04) ивеличины экскреции с мочой cGMP с сывороточным уровнем альбумина(R=0,51; р˂0,01 и Beta 0,85, р=0,043), что обосновывает использование этихбиомаркеров в мониторировании активности/тяжести течения ХГН,особенно учитывая неинвазивность теста определения мочевой экскрецииcGMP.4.
Исследование сывороточного уровня pro ANP и мочевой экскреции cGMPимеет значение в определении прогноза ХГН: уровень pro ANP в плазмекрови выше 4,68 пмоль/л и величина экскреции с мочой cGMP ниже 43,56пмоль/мл с чувствительностью соответственно 75% и 100%испецифичностью-93,33% и 66,67%, указывают на неблагоприятный прогнозтечения ХГН с высоким риском присоединения/ухудшения почечнойнедостаточности или персистенции рефрактерного нефротическогосиндрома.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИУ больных потеинурическими формами ХГН изучение плазменного уровняпрогормона натрийуретического пептида (pro ANP) и экскреции с мочойциклического гуанозинмонофосфата (cGMP) иммуноферментным методом ELISAпозволяет проводить стратификацию риска прогрессирующего течения ХГН:больные, имеющие плазменный уровень pro ANP - более 4,68 пмоль/л, и/или20экскрецию с мочой cGMP- ниже 43,56 пмоль/мл, представляют собой группувысокого риска неблагоприятного течения заболевания (прогрессированиепочечной недостаточности и/или персистенция рефрактерного нефротическогосиндрома).
Именно эта группа больных требует активного лечения сприсоединением всего спектра средств подавления активности ХГН, в том числе,биоинженерныхпрепаратовтаргетноговоздействия,наосновеперсонифицированного подхода.СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1. Пулин А.А., Кустова Т.Ю., Фомин В.В., Мухин Н.А. Значениенатрийуретических пептидов в оценке водно-солевого обмена прихронической болезни почек. // Терапевтический архив. 2014. Т. 86. № 1. С.95-102.2. Пулин А.А., Кустова Т.Ю.,Бровко М.Ю., Козловская Л.В., Фомин В.В. 1,Мухин Н.А.
Клиническая оценка циркулирующего (pro-ANP) и локальнопочечного (сGMP) натрийуретических пептидов при протеинурическихформах хронических гломерулонефритов. // Клиническая нефрология.2014. №4. С. 21-25.3. Пулин А.А., Бровко М.Ю., Кустова Т.Ю. , Козловская Л.В., Фомин В.В.,Мухин Н.А. Клиническое значение биомаркеров водно-натриевого обмена,выявляемых в сыворотке крови и моче у пациентов с протеинурическимиформами хронического гломерулонефрита.
// Терапевтический архив.2014. Т. 86. №6. С. 24-29.4. Фомин В.В., Пулин А.А., Аксенова О.А., Кустова Т.Ю., Гирина С.С.,Рощупкина С.В., Кудрявцев В.А., Варшавский В.А., Голицына Е.П.,Дамулин И.В., Панасюк В.В., Мухин Н.А. Тяжелое поражение подоцитов,выявленное при электронной микроскопии почечного биоптата, у пациента сболезнью Фабри без выраженных изменений мочи и почечнойнедостаточности.
// Клиническая нефрология. 2012. №1. С. 55-58.21СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАГ - артериальная гипертонияАД - артериальное давлениеГКС - глюкокортикостероидыГУ - гематурияДАД - диастолическое артериальное давлениеИМТ - индекс массы телаМС - мочевой синдромНС - нефротический синдромПЗ - преднизолонПН - почечная недостаточностьПУ - протеинурияРААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая системаСАД - систолическое артериальное давлениеСКФ - скорость клубочковой фильтрацииУЗИ - ультразвуковое исследованиеФСГС - фокально-сегментарный гломерулосклерозХБП - хроническая болезнь почекХГН - хронический гломерулонефритХСН - хроническая сердечная недостаточностьЦФА - циклофосфамидЭхоКГ - эхокардиографияЭУ - эритроцитурияANP - предсердный натрийуретический пептидcGMP - циклический гуанозинмонофосфатNO - оксид азотаPAN - пуромицин-аминонуклеозидPro ANP - предшественник предсердного натрийуретического пептида.