Автореферат (1140038), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Результаты проведенного исследования соответствуютобласти исследования специальности, конкретно - пунктам 2,4,6 и 11 паспортанефрологии.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 100 страницах печатного текста и состоит извведения,обзора литературы,описания материалов и методов исследования,результатов собственного исследования, их обсуждения,выводов и практическихрекомендаций, 14 таблиц и диаграмм. Список литературы содержит 200источников, из них 40 отечественных.База проведения исследованияКлиническое исследование проводилось на базе кафедры внутренних,профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактическогофакультета ПМГМУ им И.М.Сеченова в клинике нефрологии,внутренних ипрофессиональных болезней им.
Е.М.Тареева (заведующий кафедрой и директорклиники – академик РАН, д.м.н., профессор Н.А.Мухин), УКБ№3 (главный врач7к.м.н. В.В.Панасюк). Выражаю большую благодарность всем сотрудникам кафедрыи клиники за содействие в проведении работы.СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИМатериалы и методы исследования1.Характеристика больныхСогласно цели и задачам исследования нами обследовано 60 больныххроническим гломерулонефритом (ХГН): 22 женщины и 38 мужчин, в возрасте от17 до 62 лет (38± 13,96 лет), наблюдавшихся в клинике нефрологии, внутренних ипрофессиональных болезней им.
Е. М. Тареева с 2011 по 2013г. Изучены четырегруппы больных ХГН, различающихся по степени активности заболевания.В группу I вошли 18 больных с нефротическим синдромом в сочетании спочечной дисфункцией как проявлением высокой активности заболевания. ГруппуII составили 16 больных активным нефритом с НС и нормальной функцией почек.Группа III представлена 15 больными менее активной формой нефрита сперсистирующей ПУ субнефротического уровня.В группу IV включены 11 больных с неактивным ХГН вне обострения.Контрольную группу составили9 здоровых лиц: 7 женщин и 2 мужчин, ввозрасте от 22 до 62 лет (37±12,2 лет).Среди обследованных больных ХГН диагноз подтвержден морфологическиу 37: у большинства (17) гистологическая картина биоптата почки былапредставлена протеинурическими вариантами - мембранозной нефропатией (9),болезньюминимальныхизменений(8)ифокально-сегментарнымгломерулосклерозом - ФСГС (11), и у 10 больных выявлялись пролиферативныеварианты нефрита -мезангиокапиллярный (3) и мезангиопролиферативный (7).Критериями исключения из исследования было наличие у больныхпризнаков активной мочевой инфекции,сопутствующего сахарного диабета,тяжелой артериальной гипертонии, избыточной массы тела, вирусных гепатитов,системных заболеваний.Среди больных ХГН (табл 1), клинически протекающих какпротеинурические формы – группа I характеризовалась наиболее высокойактивностью - сочетанием почечной недостаточности с НС.
Признаки НС убольных были отчетливо выражены: отеки различной степени и локализации, ПУ,достигающая в отдельных случаях 21 г/сут (9,04±3,13 г/сут), выраженнаягипоальбуминемия (23,3±3,08 г/л), отмечалась небольшая эритроцитурия (от 10 до15 в п/зр). Артериальная гипертония была умеренной (САД 158,4±6 и ДАД 105,3±8мм.рт.ст.). Почечная недостаточность (креатинин сыворотки 1,7±0,44 мг/дл) у всех8больных была признаком активности ХГН. Длительность НС варьировала от 4 месдо 1 года.Больные группы II по степени выраженности НС были сходны с группой I(ПУ 9,07±5,2 г/с), однако почечная функция у всех них сохранна (креатининсыворотки 0,7±0,12 мг/дл).
Имелась небольшая ЭУ (от 5 до 10 в п/зр).Артериальное давление колебалось от нормальных значений до умеренного егоповышения (САД 135,2±4 и ДАД 80,2±3 мм.рт.ст.) Длительность нефрита в группеII составила в среднем 2 года, длительность НС к моменту обследования - 6 мес.У больных группы III наблюдался умеренный мочевой синдром (МС): ПУсубнефротического уровня (2,08±0,86 г/сут). Функция почек также как и в группе IIбыла сохранна. Отмечалась умеренная ЭУ (от 5 до 20 в п/зр).
Отсутствовала АГ.Длительность нефрита составила в среднем 1,3 года.У больных группы IV выявляли ПУ менее 1 г/сут (0,59±0,19), небольшая ЭУ(от 10 до 35 в п/зр), сохранная функция почек. АД в пределах нормальныхзначений. Длительность ХГН к моменту обследования составила 3 года.У больных всех исследованных групп не было значимых отклонений уровнянатрия в сыворотке крови и экскреции его с мочой.Таблица 1.
Клиническая характеристика исследованных групп больных ХГН (М±m)Клинико-лабораторныепоказателиАктивные клинические формы ХГННеактивный ХГНГруппа I (НС сПН)N-189,04±3,13Группа II (НС безПН)N-169,07±5,2Группа III (сумеренным МС)N-152,08±0,86Группа IVN-1110-155-105-2010-35Альбумин сывороткиг/лОбщий белоксыворотки г/лКреатинин сывороткимг/длСкорость клубочковойфильтрации (СКФ)(проба РебергаТареева) мл/минАД сист.
мм.рт.ст.23,3±3,0823,4±3,937,4±3,539,4±3,242,2±4,641,4±4,858,5±7,059,3±8,01,7±0,440,7±0,120,8±0,170,6±0,1367,2±21,0108 ±28,9112,4±31,5107,1±15,6158,4±6135,2±4112,4±3117,2±4АД диаст. мм.рт.ст.105,3±880,2±376,5±478,4±5Экскреция натрия,г/сутНатрий сыворотки,мэкв/л2,7±0,372,59±0,752,15±0,892,74±0,43146,3±7143,9±4,8144,6±3,27143,6±3,04Суточная протеинурияг/сутЭУ п/зр0,59±0,199Клиническое обследование больных проводилось по принятому внефрологическом отделении плану, включающему клиническое и биохимическоеисследование крови, мочевые тесты, ультразвуковое исследование почек сопределением их размеров и толщины паренхимы, ЭХО-КГ.Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли по клиренсуэндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) и расчетным методом по формулеCKD-EPI.Специальные методы исследованияУ включенных в исследование больных ХГН и здоровых людей системунатрийуретических пептидов оценивали по двум параметрам: плазменному уровнюpro ANP (как более устойчивой молекулы) и мочевой экскреции cGMP.
Дляисследования уровня pro ANP у больных натощак забирали 5 мл венозной крови впластиковую пробирку с ЭДТА,затем центрифугировали для отделения плазмы.Полученную плазму до простановки проб хранили в замороженном состоянии притемпературе -20С.Для исследования мочевой экскреции cGMP у больных производили забор10 мл утренней мочи в сухие пластиковые пробирки и центрифугировали (при 1500об/мин) в течение 5 минут при комнатной температуре с целью удаления клетокмочевого осадка, затем забирали надосадочный слой мочи, которыйдоисследования замораживали при температуре -20С.Исследование обоих биомаркеров выполняли методом иммуноферментнойреакции с использованием реактивов фирмы «Enzo» США.Автор выражает большую благодарность за помощь в проведении этихисследований всем сотрудникам межклинической иммунологической лабораторииПМГМУ им.
И.М.Сеченова (зав. лабораторией Серова А.Г.).У больных, поступивших в стационар с обострением ХГН, исследованиевыполнялидо начала активной иммуносупрессивной терапии, либо припродолжении ранее назначенной терапии до повышения ее дозы.Изучение прижизненного биопсийного материала почки проведено накафедре патологической анатомии ПМГМУ им И.М.Сеченова профессором В.А.Варшавским и к.м.н. Е.П. Голициной, за что автор выражает им глубокуюблагодарность.Методы статистической обработкиДля статистического анализа полученных данных был использован пакетприкладных программ STATISTICA 6,0 и SPSS 11.5. На основании критериевШапиро-Вилка и χ2 Пирсона было оценено нормальное распределениеисследуемых показателей.
При сравнении параметров, имевших ненормальноераспределение, использовали критерий Манна-Уитни или критерий КрускаллаУоллиса. Определяли медиану, разброс величин по отношению к медиане попоказателю интерквартильного размаха (25%, 75% процентили). В тексте работы10все значения представлены в виде медианы, в фигурных скобках указанинтерквартильный размах.
Корреляционный анализ проводили методом ранговойкорреляции Спирмена. Критический уровень значимости для всех статистическихданных принимали равным 0,05.Результаты исследования и их обсуждение1. Уровень pro ANP в плазме крови больных ХГНУровень pro ANP в плазме крови больных ХГН (n-60) оказался выше (3,09{2,08-5,32} нмоль/л), чем у здоровых лиц (2,67 {1,95-3,24} нмоль/л) однако разницамежду группами не достигла статистической значимости (р>0,05), из-за разбросаиндивидуальных показателей в группе больных ХГН.Величина плазменного показателя proANP зависела от клиническойактивности ХГН: у больных активными формами (группы I,II,III) он былдостоверно (в среднем в 2 раза) выше, чем у больных ХГН вне обострения (группаIV) и контролем (соответственно 4 {2,56-6,49}, 2,04 {1,51-2,97} и 2,67 {1,95-3,24}нмоль/л, р<0,05), между больными вне обострения ХГН (группа IV) и здоровымилюдьми (группа контроля) существенной разницы не отмечено (р˃0,05), рис.
1.Рисунок1.УровеньproANPвплазмекровибольныхактивнымипротеинурическими формами ХГН (n-50), неактивной формой ХГН (n-10) и6420Pro ANP (нмоль/л)81012контролем (n-9).Активныепротеинурическиеформы ХГННеакт ХГНКонтрольСреди больных клинически активными протеинурическими формами ХГНплазменный уровень pro ANP был выше у больных с наличием НС (3,86 {1,914,81} нмоль/л), чем у больных с умеренным МС (2,93 {1,94-5,3} нмоль/л, р˂0,05).Самый высокий средний уровень прогормона выявлен у больных с НС и почечнойдисфункцией, то есть с наиболее активной формой ХГН (7,08 {4,28-8,67} нмоль/л,11р˂0,05).