Автореферат (1139841), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Референсные значения исследуемыхпоказателей определяли в КГ (табл.3).Таблица 3Референсные значения исследуемых показателей и методы их определенияПоказателиNT-proBNPЭПОИЛ-6ГепсидинСРБФерритинМетод определенияиммуноферментный анализиммуноферментный анализиммуноферментный анализиммуноферментный анализиммунотурбидиметрический анализиммунотурбидиметрический анализРеференсные значения24-88 fmol/ml12-20 мМЕ/мл0-1,8 пг/мл3-16 нг/мл<5 мг/л44-100 мкг/л3.
Инструментальные методы обследованияВсем больным проводились ЭКГ, рентгенографияоргановгруднойклетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а убольных с анемией - также ЭГДС и ФКС. ЭХОКГ проводилась постандартномупротоколусиспользованиемрекомендацийАмериканскогоЭхокардиографического общества.
Систолическая функции левого желудочкаоценивалась по ФВ и рассчитывалась по методу Simpson. Диастолическая функциялевого желудочка исследовалась у больных с синусовым ритмом в импульсноволновом допплеровском режиме по типу трансмитрального диастолическогопотока.4.
Методы статистической обработкаПри статистической обработке данных использовался пакет статистическихпрограмм «STATISTICA-8». Вероятность случайного различия средних (р) длядвух групп определялась по тесту Стьюдента (t), для большего числа групп - припомощи однофакторного дисперсионного анализа с применением post-hoc тестовНьюмена-Келлса (NK) и Данкана (D). В таблицах приведены средние значенияпоказателей и величины их ошибок (mеаn±SE).
Вероятность случайного различиясумм рангов определялась для двух групп по тесту Манна-Уитни (U), для трех иболее - при помощи рангового дисперсионного анализа Краскалла-Уэллиса (H).Значимость различия частот встречаемости признаков определялась по точномукритерию Фишера (ТКФ) или критерию хи-квадрат (χ²). Для оценки степенимонотонной связи использовался ранговый коэффициент корреляции Спирмена12r(S).Дляизучениявзаимосвязейпоказателейбылипостроеныматрицыкоэффициентов ранговых корреляций, а для визуализации связей - графыкорреляций. Различия считались значимыми при р<0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ1.Частота анемий у больных ХСН пожилого и старческого возраста ипричины их развития.
Выраженность анемического синдрома и выраженностьдефицита железа у больных ХСН с АХЗ и ХСН с ЖДАСреди 150 пациентов, госпитализированных с ХСН, лабораторные признакианемии выявлены у 49 человек (27 жен.,22 муж.), что составило 33%. Из них:большую часть – 72% (35 пациентов, 19 жен.,16 муж.) составили больные с АХЗ,значительно меньшую часть - 20% (10 пациентов, 6 жен.,4 муж.) - больные с ЖДАи только у 8% (4 пациента, 2 жен.,2 муж.) выявлена В12-дефицитная анемия.При отсутствии значимых различий по выраженности анемического синдрома(табл.4) в группе ХСН с АХЗ преобладали пациенты с легкой и средней степеньювыраженности анемии - 77%, а также - с нормоцитарной –71% и нормохромнойанемией – 60 %, а в группе ХСН с ЖДА - со средней и тяжелой степенью анемии 70 %, а также - с микроцитарной - 60% и гипохромной анемией - 80% (табл.5).Таблица 4Различия по показателям гемограммы у больных ХСН с АХЗ, ХСН с ЖДА,ХСН без анемии и пациентов КГ(n=100)ПоказательHb, г/дл1.
ХСНс АХЗ(n=35)10,11±0,223Эритроциты 3,67±*1012/л0,085MCV, fl83,86±0,969MCH, pg28,76±0,340МСНС, g/dl 33,17±0,316ЦП0,85±0,0142. ХСН 3. ХСНс ЖДА без(n=10) анемии(n =35)9,90±13,18±0,460,1383,77±4,30±0,0970,07077,50±89,09±1,920,86127,21±30,57±1,430,27732,38±33,84±0,540,1490,76±0,92±0,030,0104. КГ1-2р (t)1-31-42-40,582<0,0001<0,0001<0,00010,445<0,001<0,0010,003<0,00010,0070,014<0,00010,0270,0110,020<0,00010,0960,1590,003<0,0001<0,00010,0040,004<0,0001(n =20)13,54±0,2714,40±0,07588,10±0,92930,66±0,28234,74±0,2950,91±0,00913Таблица 5Различия по тяжести анемии, МСV и ЦП у больных ХСН с АХЗ и ХСН с ЖДА(n=45)ПоказательХСН с АХЗ(n=35)ХСН с ЖДА р (ТКФ)(n=10)35% (n=12)42% (n=15)23% (n=8)30% (n=3)40% (n=4)30% (n=3)1,0001,0000,68729% (n=10)71% (n=25)60% (n=6)40% (n=4)0,1310,13140% (n=14)60%(n=21)80% (n=8)20% (n=2)0,0350,035Тяжесть анемии (ВОЗ, 2008)Легкая степень анемии, Hb от 11 до 12 г/длСредняя степень анемии, Hb от 9 до 11г/длТяжелая степень анемии, Hb <9 г/длМСV, flMCV < 80 flMCV от 80 до 100 flЦветовой показательЦП < 0,85ЦП от 0,85 до 1,05Между больными ХСН с АХЗ и ХСН с ЖДА выявлены значимые различия попоказателямферрокинетики:уровнямсывороточногожелеза(р=0,045),трансферрина (р <0,0001) и % НТЖ (р=0,016).
Также выявлены высоко значимыеразличия по уровню ферритина (р <0,0001), при этом у 54% больных с АХЗвыявлен нормальный (30-100 мкг/л) уровень ферритина, что указывает нафункциональный дефицит железа, а у 46% больных с АХЗ - повышенный уровеньферритина (100-505 мкг/л), что указывает на отсутствие дефицита железа.
У всехбольных ХСН с ЖДА выявлен абсолютный дефицит железа: крайне низкие уровниферритина (<30 мкг/л), сывороточного железа и % НТЖ (табл.6).Таблица 6Различия по показателям феррокинетики у больных ХСН с АХЗ, ХСН с ЖДА,ХСН без анемии и пациентов КГ (n=100)ПоказательСыв.Fe,мкмоль/лТрансферрин,г/л% НТЖФерритин,мкг/л1.
ХСН 2. ХСНс АХЗс ЖДА(n =35) (n =10)7,30±0,2702,44±0,08412,37±0,674131,97±17,9934,86±0,772,96±0,237,22±1,50418,90±3,593.ХСН 4. КГбезанемии (n=20)(n =35)14,44±15,46±0,9020,7722,33±2,32±0,0540,07324,382± 26,54±1,4571,511102,00± 85,60±6,8686,43114р (t), p (NK)1-21-31-42-40,045<0,0001 <0,0001 <0,0001<0,0001 0,4320,700<0,00010,016<0,001<0,0010,0410,004<0,001<0,0001 0,181Таким образом, выраженность анемии у больных ХСН с АХЗ неглубокая - у77%легкойисреднейстепениипреимущественнонормоцитарнаяинормохромная, и напротив, у 70 % больных ХСН с ЖДА анемия средней и тяжелойстепени и преимущественно микроцитарная и гипохромная, при этом у 54%больных ХСН с АХЗ выявлен функциональный дефицит железа, а у 46% - егоотсутствие, тогда как у всех больных ХСН с ЖДА выявлен абсолютный дефицитжелеза.2.
Выраженность воспалительного синдрома у больных ХСН с АХЗ,ХСН с ЖДА и ХСН без анемииУ больных ХСН с АХЗ при сравнении с больными ХСН с ЖДА и ХСН безанемии выявлен высоко значимый уровень СРБ (р=0,049 и р=0,020). Также уровеньСРБ был значимо выше у больных ХСН с АХЗ, чем у пациентов КГ (р=0,025).Между больными ХСН с ЖДА и пациентами КГ значимых различий по уровнюСРБ не выявлено. Также у больных ХСН с АХЗ при сравнении с больными ХСН сЖДА и пациентами КГ выявлен высоко значимый уровень ИЛ-6 (р=0,011 ир=0,001), тогда как между больными ХСН с АХЗ и ХСН без анемии, а также междубольными ХСН с ЖДА и пациентами КГ значимых различий не выявлено (табл.7).Таблица 7Различия по показателям воспаления у больных ХСН с АХЗ, ХСН с ЖДА,ХСН без анемии и пациентов КГ (n=100)ПоказательСРБ, мг/лИЛ-6,пг/мл1.
ХСНс АХЗ(n=35)20,6±5,35,51±0,7832. ХСНс ЖДА(n=10)5,58 ±1,252,23±0,993. ХСНбез анемии(n=35)7,8±0,957,40±2,0604. КГр (D), p (NK)(n=20)2,9±0,30,82±0,1301-21-31-42-40,0490,0200,0250,7690,0110,4560,0010,265У больных ХСН с АХЗ выявлены значимые положительные связи среднейсилы: между ИЛ-6 и ферритином (r(S)=0,404, р(r)=0,016), ИЛ-6 и СРБ (r(S)= 0,427,р(r) =0,010). И напротив, у больных ХСН без анемии выявлены незначимые связимежду ИЛ-6 и ферритином (р>0,05), но выявлена значимая положительная связьсредней силы между ИЛ-6 и СРБ (r(S)= 0,395, р(r) =0,019).
У больных ХСН с ЖДАи пациентов КГ все указанные связи незначимые (р>0,05).15Таким образом, для больных ХСН с АХЗ, в отличие от больных ХСН с ЖДАхарактерно наличие лабораторных признаков воспалительного синдрома. Крометого, важным является выявление у больных ХСН с АХЗ значимых положительныхсвязей между ИЛ-6 и ферритином, ИЛ-6 и СРБ, что указывают на роль воспаленияв патогенезе АХЗ. У больных ХСН с ЖДА аналогичные связи незначимы, чтоуказывает на отсутствие роли воспаления в патогенезе ЖДА.3. Уровень ЭПО у больных ХСН с АХЗ, ХСН с ЖДА и ХСН без анемии и связимежду ЭПО и цитокином - ИЛ-6Как у больных ХСН с АХЗ, так и у больных ХСН с ЖДА, выявлены высокозначимые уровни ЭПО без значимых различий между ними, при этом уровни ЭПОбыли значимо выше, чем у пациентов КГ (р <0,001) и больных ХСН без анемии(р=0,002) (табл.8).Таблица 8Уровень ЭПО у больных ХСН с АХЗ, ХСН с ЖДА, ХСН без анемии и в КГ (n=100)ПоказательЭПО,мМЕ/мл1.
ХСНс АХЗ(n=35)2.ХСНс ЖДА(n=10)3.ХСН без 4.КГанемии(n=35)(n=20)p(H)44,92±5,36744,13±6,2319,28±2,3260,91317,30±3,3021-21-3,2-30,0020,0021-4,2-4<0,001<0,001У больных ХСН с АХЗ выявлены значимые положительные связи среднейсилы между ИЛ-6 и ЭПО (r(S)=0,424, р(r) =0,011).
И напротив, у больныхХСН с ЖДА, ХСН без анемии и пациентов КГ между ИЛ-6 и ЭПО выявленыЭПО, мМЕ/млнезначимые связи (рис.1).16010062402516106,24,02,51,610,16ХСН с АХЗ - r(S)=0,424, р(r) =0,011ХСН с ЖДА -r(S)= -0,006, р(r)= 0,986ХСН без анемии- r(S)= 0,241, р(r)= 0,163КГ0,412,56,21640- r(S)= 0,056, р(r) =0,816100ИЛ-6, пг/млХСН с АХЗХСН с ЖДАХСН без анемииКГРисунок 1. Корреляции между ИЛ-6 и ЭПО у больных ХСН с АХЗ, ХСН сЖДА, ХСН без анемии и пациентов КГ16Таким образом, как у больных ХСН с АХЗ, так и у больных ХСН с ЖДАвыявлены высокие уровни ЭПО.
И если для ЖДА это характерно, так какхроническая кровопотеря увеличивает синтез ЭПО [Camaschella C.,2015], то дляАХЗ многие авторы указывают на снижение уровня ЭПО [Захидова К.Х.ссоавт.,2015]. Однако другие авторы [Guo L. et al., 2013], указывают на высокиеуровни ЭПО у больных АХЗ. Более того, показано, что высокий уровень ЭПО убольных ХСН и анемией ассоциируется с последующими неблагоприятнымисобытиями [Nagai Т.et al.,2016] и является независимым маркером плохогопрогноза [Van Der Meer P.et al.,2008]. Кроме того, обращает внимание наличиеположительной связи между ИЛ-6 и ЭПО у больных ХСН с АХЗ, что можетуказывать на снижение активности ЭПО под влиянием ИЛ-6, в связи с чемкоррекции анемии не происходит.4. Тяжесть и длительность ХСН, частота госпитализаций по поводудекомпенсаций ХСН и приверженность к лечению у больныхХСН с АХЗ и ХСН без анемииБольные ХСН с АХЗ и ХСН без анемии на момент госпитализации былисопоставимы по тяжести ХСН (стадиям и ФК), уровням NT-proBNP (1228±258 и1028±136 fmol/ml, р=0,689) и ФВ (45±1,7 и 42±1,5 %, р=0,952) (табл.1).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
