Автореферат (1139770), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Микроскопически в этой, уже сформировавшейся опухоли,обнаруживались очаги пролиферации в виде скопления крупных с большимилопастными ядрами клеток типа миобластов. При этом в зонах роста отсутствовалклеточный полиморфизм и патологические митозы. Участки пролиферацииопределялись, в основном, вокруг сосудов, как по периферии узла, так и в еготолще. Мышечные клетки, расположенные рядом с зонами пролиферации, имелисочные овальные ядра и слабо развитую строму. Соотношение соединительной16ткани к миоцитам составило 1:3.
Морфологически подавляющее большинство(96,7%) узлов с вторым (II) типом кривой накопления – отнесены кпролиферативным миомам.Клиническое течение заболевания у данной группы пациенток имелоследующиехарактеристики:множественноепоражениепреобладалиматки,жалобыбыстрыйростнаменометроррагии,миоматозныхузлов,преимущественная межмышечная локализация с центрипетальным ростом.В миоматозных узлах с некрозом определялась значительная лимфоцитарноплазмоцитарная инфильтрация, как результат активации воспалительногопроцесса.
Обнаруживались сморщенные гладкомышечные клетки в сочетании сутолщением и гиалинозом коллагеновых волокон.Для оценки биохимических особенностей различных типов узлов миомы взависимости от гипоксии применяли водородную спектроскопию (1H-МРС) идинамическоеконтрастноеусиление.Дляинтерпретацииполученныхрезультатов.МР-спектры простых миом характеризовались наличием пиков Ci (цитрат)и Cr (креатин) (Ci=0,8 ммоль/кг, и Cr=0,8 ммоль/кг), отсутствием пиков Cho(холин) и Lac (лактат).МР-спектры миоматозных узлов с третьим (III) типом кривой накопления(быстрое нарастание и резкий сброс контрастного вещества) отличались пикамихолина(Cho=0,5ммоль/кг,ммоль/кг)Ci=0,6какмаркераизбыточнойпролиферации.МР-спектрырезонансныххарактеризовалисьчастотахпикаLac.появлениемНаличиеилинасоответствующихотсутствиепикаChoсоответствовало основным морфогистологическим типом узла миомы (простаяили пролиферативная).При наличии некротических изменений в миоматозных узлах отмеченопоявление выраженного пика Lac на фоне отсутствия других метаболическихпиков (Cho=0,0ммоль/кг, Ci=0,0 ммоль/кг, и Cr=0,0 ммоль/кг, Lac=3,9 ммоль/кг).Полученные в ходе исследования данные позволили предположить, чторезонансные пики Lac на соответствующих частотах являются индикаторами не17резко выраженных метаболических нарушений.
Полученные данные согласуютсяс результатами работ зарубежных исследователей о значимости метаболическихизменений в тканях доброкачественной опухоли матки (Islam S. et al., 2013; KatzT.A. et al., 2015).На основе проведенного исследования избраны органосохраняющее методылечения для 31 пациентки репродуктивного возраста с миомой матки, которымбыла выполнена МРТ-диагностика в стандартном режиме. Критериями отбораявились показания к лечению к неоперативному лечению миомы матки,отсутствие противопоказаний к МРТ, сохранение фертильности.Исходя из данных, полученных на этапе определения МР-гистологическихпараллелей, пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от вариантаорганосохраняющего лечения. 20 пациенткам (64,5%) была выполнена МРТкФУЗтерапия (I группа); 8 пациенткам (25,8%) произведена ЭМА (II группа) и 3пациенткам (9,7%) выполнена миомэктомия (III группа) с последующимконтролем эффективности проведенного лечения в течении 1 года.Контроль эффективности проведенного лечения оценивали через 1-3-6-12мес по данным УЗИ, а также бальной оценки качества жизни согласномеждународным анкетам.
Клиническим эффектом считали регресс основныхклинических симптомов заболевания (рост узлов, маточные кровотечения,тазовые боли, учащенное мочеиспускание) и повышение качества жизни.После проведенного органосохраняющего лечения во всех трех группах,интенсивность маточных кровотечений снижалась. Значения этого показателябыли максимальными до лечения во всех трех группах пациенток, затем, уже через1 месяц после проведенного лечения, его уровни были статистически значимониже (р<0,05) исходных значений.По данным опросника болевых ощущений МакГилл (Short-Form McGill PainQuestionnaire) во всех группах отмечено уменьшение общего рейтинга болевыхощущений (сенсорных и эмоциональных) и интенсивности болевых ощущенийсогласно данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Спустя 3 месяца и впоследующие сроки интенсивность боли продолжала снижаться и быладостоверно ниже (р<0,05) исходных значений.18По данным опросника UFS-QoL для оценки интенсивности боли и еевлияния на жизнь у пациенток всех групп в течение периода наблюдениянаблюдалась тенденция к снижению выраженности дискомфорта, при этомдостоверные отличия (р<0,05) от исходного уровня были выявлены только в IIIгруппе через 6 и 12 месяцев после лечения.При проведении УЗИ с ЦДК через 3, 6, 9, 12 мес после ЭМА, прекращениекровотока по периферии узла наблюдалось у 5 пациенток, в центральных участкахузла – у всех 8.
Только у 2 пациенток и через 3 мес после ЭМА сохранялся слабыйкровоток в капсуле узлов, но отсутствовал в паренхиме. При сопоставлении этихданных с данными УЗИ (объем матки и миоматозных узлов) отмечено уменьшениепоследних показателей, а также объемов матки.Анализ детализированных УЗИ после МРТкФУЗ показал, что узлы (неимеющие ранее деструктивных изменений) приобретали хорошо выраженнуюкапсулу, неоднородную структуру с наличием многочисленных участков высокойэхогенности, без образования кистозных полостей.
При ЦДК в зонах воздействияМРТкФУЗ установлено, что количество сосудистых структур значительноуменьшилось, в части случаев – вплоть до полного исчезновения прокрашиваниясосудистого русла (аваскулярный узел). В ложе узлов по данным ЦДК сохранялсякровоток с нормальными качественными и количественными характеристиками.Структура и васкуляризация эхографически интактного миометрия не изменилась.ВЫВОДЫ1.Типымиомматкиотличаютсякакпоморфологическимхарактеристикам, так и клиническим проявлениям:Простая миома матки характеризуется более медленным развитием,небольшими размерами, менее выраженными клиническими проявлениями, чащевыявляется у пациенток в более позднем репродуктивном возрасте.Пролиферирующая миома отличается более быстрым ростом ибольшей выраженностью клинических проявлений (болевой синдром, сочетание сгиперпластическими процессами эндометрия – маточные кровотечения и анемия),чаще отмечается у пациенток более молодых возрастов.192.Риск рецидива миомы матки после выполнения органосохраняющихопераций (миомэктомия) характерен для всех морфотипов миом, его уровеньсоставляет от 14,6 до 23,8%.
В связи с этим для более эффективного леченияженщин репродуктивного возраста целесообразно использовать индивидуальноподобранные органосохраняющие методы лечения миомы - при простом вариантеморфотипа эффективно использовать МРТкФУЗ терапию.3.МР-картина простой и пролиферирующей ММ характеризуется рядомособенностей, что позволяет еще на дооперационном этапе определитьдифференцированный подход к лечению. Типы гистологических характеристикмиом матки сочетаются с различиями по однородности и интенсивности МРсигнала на стандартных Т2ВИ, а также по степени накопления контрастногопрепарата.4.Комплекснаямагнитно-резонанснаятомографиясмагнитно-резонансной спектроскопией позволяет оценить степень выраженности иобратимость метаболических изменений в узлах миомы матки, что может бытьиспользовано для прогнозирования и оценки эффективности примененияорганосохраняющих методов лечения данной патологии.5.Применение ФУЗ аблации под контролем МРТ в лечении женщин смиомой матки наиболее эффективно при простом морфотипе миомы (спреобладанием в структуре опухоли соединительной ткани); применение ЭМАэффективно при пролиферирующем морфотипе миомы матки (преобладаниеклеточного компонента).
Миома матки с выраженными вторичными изменениямиявляется показанием к проведению хирургического лечения (миомэктомии).6.Предложенныйалгоритмпозволилзначительноповыситьэффективность лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.При выборе оптимального метода органoсберегающего лечениямиомы матки необходимо уточнить клинико-морфологический вариант миомыматки, степень выраженности и обратимость вторичных изменений. Оптимальнымметодом уточняющей диагностики является комплексная магнитно-резонанснаятомография с контрастным усилением и магнитно-резонансная спектроскопия.202.Пациенткам с гипоинтенсивными на Т2-взвшенных изображенияхмиоматозными узлами нежнoслоистой структуры (что соответствует простоймиоме матки) целесообразно выполнять МРТкФУЗ.3.Больным с пролиферирующей миомой матки с изоинтенсивными наТ2ВИ миоматозными узлами зернистой структуры показано выполнение ЭМА илимиомэктомии.4.На миомэктомию или ЭМА следует направлять пациенток сгиперинтенсивными на Т2ВИ миоматозными узлами, что соответствует миомематки с вторичными (деструктивными) изменениями.Жалобы на «наличие миомы матки»1 этап: изучение анамнеза, общий осмотр, гинекологический осмотр, кольпоскопия, УЗИ,клинико-лабораторное обследование, консультации других специалистов (по показанием)Имеются показания к лечению миомы матки,Отсутствуют противопоказания к МРТ2 этап: комплексная магнитно-резонансная томография в положении пациентки на животе(МРТ с контрастированием, МР-спектроскопия)Гипоинтенсивная на Т2ВИ(черная)Изоинтенсивная на Т2ВИ(серая)Гиперинтенсивная на Т2ВИ(белая)МРТ с динамическим контрастным усилениемI тип кривой накопленияII и III типы кривыхне накапливаютконтрастанакопления контрастаконтрастный препаратCi, Cr <+>Cho, Lac <->МРТкФУЗМР-спектроскопияCho <+>Lac <+>ЭМАМИОМЭКТОМИЯМИОМЭКТОМИЯЭМАСхема 2.
Алгоритм направления на органосохраняющее лечение пациенток с миомойматки.21Список работ, опубликованных по теме диссертации1. Ведерникова Н.В., Сидорова И.С., Жолобова М.Н., Агеев М.Б., Ша Ша.Дифференцированный подход к лечению больных с миомой матки взависимости от клинико-морфологических вариантов развития опухоли //Материалы XXIV Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новыетехнологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». –Москва, 2011. – с. 70-71.2. Сидорова И.С., Агеев М.Б., Ведерникова Н.В., Жолобова М.Н., ХохловаИ.Д. Клинико-морфологические варианты развития опухоли – как фактордифференцированного подхода к лечению больных с миомой матки //Материалы XII всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва,2011.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
