Автореферат (1139764), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Для больных свечернимхронотипомбылихарактернынаследственнаяотягощенностьпоаффективным расстройствам, более ранний возраст на момент начала заболевания иобращения,бо́льшаядлительностьзаболевания,бо́льшиечислоисредняяпродолжительность эпизодов, более тяжелое состояние исходно в рамках настоящегоэпизода; полученные результаты соотносятся с данными литературы [Antypa N., 2016;Keller K.L., 2016; Randler C., 2016; Au J., 2017; Fischer D., 2017].Оценка хронобиологических нарушений выявила отличия у больных с различнойнозологической принадлежностью.
У больных с рекуррентным и биполярным типомтечения заболевания наблюдались более выраженные нарушения сна по шкале MADRS(пункт 4, от 0 до 6 баллов: РДР – 4,3±1,1; БАР – 3,6±0,89; ДЭ – 2,9±1,6), по Анкетебалльной оценки субъективных характеристик сна (РДР – 17,6±3,35; БАР – 17,7±3,2; ДЭ– 18,9±4,2 баллов) и Опроснику PSQI (время засыпания: от 0 до 210 минут,РДР=53,58±7,5; БАР=39,25±4,3; ДЭ=36,3±2,1 минуты), что может свидетельствовать обутяжелении проявлений десинхроноза на фоне длительного течения аффективногорасстройства (р<0,05).При рекуррентном и биполярном типах течения чаще отмечались суточныеколебания настроения с ухудшением состояния в первой половине дня (81,8 и 66,7%),при первом эпизоде депрессии – инвертированный характер колебаний, с ухудшением квечеру (рисунок 1).Рисунок 1.
Суточные колебания настроения у больных депрессиейПримечание: * p=0,0004, ** p=0,044, критерий хи-квадрат12Проведен анализ окологодовых ритмов аффективного расстройства. Сезонныйпаттерн течения по Опроснику SPAQ был установлен в 13% случаев, с осенне-зимнейпериодичностью у лиц с униполярной депрессией. Параметр сезонности был значим доначала заболевания – среди больных с БАР (n=20) пик рождаемости приходился наянварь (25%), при РДР (n=53) – на июнь (19%), в случае впервые выявленного ДЭ (n=27)отмечалось два разнонаправленных пика (p<0,05), что совпадает с ранее полученнымиданными о влиянии сезона рождения на развитие ряда психических заболеваний[Disanto G., 2012].Психопатологическая структура аффективных расстройств была представленаследующими синдромами: меланхолическая (тоскливая) депрессия – 24 (24%) больных,тревожная – 33 (33%), анестетическая – 11 (11%), ипохондрическая – 18 (18%),апатическая – 7 (7%), адинамическая – 7 (7%) больных (рисунок 2).Рисунок 2.
Распределение депрессий по ведущему психопатологическомусиндромуОценка хронобиологических нарушений показала отличия у больных сдепрессиями различной психопатологической структуры. В исследовании былопоказано укорочение «индивидуальной минуты» (43,5±6,3 сек), особенно значимое примеланхолической депрессии (37±3,7 сек; тревожная – 44±7,4 сек; анестетическая –47,5±8,1сек; ипохондрическая – 45±5,2 сек), что отражает нарушение согласованностивосприятия времени при аффективных расстройствах. Кроме того различия былиустановлены в характере нарушений цикла сна-бодрствования (околосуточные ритмы).При тревожной депрессии нарушения сна часто выступали в качестве первого«сигнального» симптома депрессии, отмечались трудности засыпания (до несколькихчасов): тревожные мысли и опасения «ненаступления сна». Интрасомнические13расстройствабылипредставленынедостаточноглубокимсном,сновиденияминеприятного содержания.
Пробуждение сопровождалось ощущением «невыспанности»,вегетативными симптомами. При ипохондрических депрессиях нарушения сна были такили иначе включены в структуру ипохондрии, отступая на второй план каксамостоятельные жалобы. У больных с меланхолической депрессией преобладалипостсомнические расстройства – тягостные окончательные ранние пробуждения. Приапатических депрессиях с поздними пробуждениями, стиранием субъективных границмежду сном и бодрствованием и анестетических депрессиях с отсутствием потребностиво сне отмечался инвертированный характер суточных колебаний настроения, при этомрядом авторов данный вариант расценивается как наименее прогностически итерапевтически благоприятный [Смулевич А.Б., 2006; Тиганов А.С., 2012].
Притревожной и, реже меланхолической, депрессии больные предъявляли жалобы,обусловленные субъективным искажением представления о длительности сна («будтосовсем не сплю», «не спала 5 месяцев»).Проведен анализ психофармакотерапии включенных в исследование больных. У83% применялось сочетание антидепрессантов с препаратами других групп –нейролептиками (Н) и нормотимиками(НТ); были использованы следующиекомбинации препаратов: монотерапия АДП (17%), АДП + НТ (11%); АДП+Н (45%),АДП + НТ + Н (27%).Спустя 8 недель психофармакотерапии доля респондеров во всей выборкесоставила 70,1%; уровень достижения ремиссии составил 38%. При первом эпизодедоля респондеров была выше, чем при повторных – 74% и 63% соответственно(χ2=2,28, сс=2, p=0,32).
При рекуррентной депрессии монотерапия АДП, по сравнению сдругими комбинациями препаратов, была ассоциирована с улучшением к 8 неделе(χ2=6,31, сс=3, p=0,032).Статистический анализ с применением методов корреляции и логистическойрегрессии позволил выявить, что бо́льшая тяжесть депрессии спустя 8 недельпсихофармакотерапии была связана с наличием следующих признаков: пожилой возраст(p=0,053); ипохондрический синдром (p=0,002); бо́льшая исходная тяжесть депрессии(PreMADRS)(p<0,0001),вечернийхронотип14(p=0,001).Положительныеиотрицательные предикторы эффективности психофармакотерапии определялись повлиянию клинических и хронобиологических характеристик на число респондеров(таблица 2).Таблица 2Предикторы эффективности психофармакотерапииПараметрыХронотипКлинический синдромТяжесть депрессии(PreMADRS)ПоложительныеОтрицательныепредикторыпредикторыутреннийвечернийp=0,038тревожныйипохондрическийp=0,012ме́ньшаябо́льшаяp=0,00007ДостоверностьДля установления роли хронотипа как фактора, значимого в выделении больныхдепрессией, близких по клинико-анамнестическим характеристикам и особенностямпсихофармакотерапии, был проведен кластерный анализ.
Результаты примененияиерархического метода представлены в виде вертикальной древовидной дендрограммы(рисунок 3).Рисунок 3. Дендрограмма кластеризации больных депрессиейДля подтверждения визуального представления результатов, исходные данныебыли разбиты методом k-средних на три кластера, наиболее близки по евклидову15расстоянию кластер 1 и 2. Метод перекрестной проверки (v-fold cross-validation)подтвердил разбиение совокупности на три кластера.Анализ описательных статистик исследуемых параметров для каждого кластерадал следующие результаты. В кластер 1 (n=26) вошли лица преимущественно сединичным ДЭ, с долей утреннего хронотипа – 19% (5 больных), вечернего – 7,7% (2больных), в возрасте на момент обращения 43,38±17,71 лет (возраст начала заболевания– 42,62±17,56 года).
В кластере 1 чаще проводилась терапия АДП с дополнительнымседативным эффектом – 17 человек (65,4%), монотерапия АДП была эффективна у 6человек (23%); PreMADRS=28,23±2,07 балла, доля респондеров=80%.Кластер 2 (n=44) составили больные с повторными эпизодами депрессии,с долей утреннего и вечернего хронотипов – 16 и 9% (7 и 4 больных), в возрасте намомент обращения 55,98±12,38 лет (возраст начала заболевания – 43,43±11,89 года). Вкластере 2 чаще назначались АДП с дополнительным седативным эффектом – 24(54,6%), монотерапия АДП была эффективна у 8 человек (18%); PreMADRS=29,3±2,02балла, доля респондеров=77%.В кластер 3 (n=30) вошли лица с повторными эпизодами депрессии, спреимущественно вечерним хронотипом – 80% (24 больных), в возрасте на моментобращения 40,4±15,17 лет (возраст начала заболевания – 26,23±8,94 года). В кластере 3чаще назначалась терапия АДП с дополнительным сбалансированным эффектом – 15человек(50%),монотерапияАДПбылаэффективнау3человек(6,8%);PreMADRS=30,03±2,5 балла, доля респондеров=50%.Проведен анализ психофармакотерапии у больных с разными хронотипами.Внутри подгрупп с утренним, промежуточным и вечерним хронотипами балл MADRSспустя 8 недель у получавших монотерапию АДП, АДП+НТ, АДП+Н и АДП+НТ+Н,статистическинеразличался(p=0,308;p=0,052;p=0,986).Необходимостьдополнительного назначения анксиолитиков и снотворных препаратов была отмечена улиц с вечерним хронотипом в 20 и 16,7% случаев (против 8,3 и 8,3% при утреннем).Сравнение эффективности психофармакотерапии депрессивных расстройстввыявило более высокий ответ на терапию при назначении трициклических АДП иСИОЗС при вечернем хронотипе (Rв =70%, Rу=33%; Rв =72%, Rу=50%) и АДП других16классов – при утреннем (Rу=100%, Rв =54%, p=0,031) (рисунок 4).
При промежуточномхронотипе показатели занимали средние значения: RТЦА=73%, RСИОЗС=64%, Rдругие АДП=78%. Таким образом, у больных с вечерним хронотипом при исходно более тяжелыхпреимущественномеланхолическихдепрессияхбылооправданоназначениетрициклических АДП (и прежде всего амитриптилина), что подтверждается даннымимета-анализа [Anderson I.M., 2000].Рисунок 4.
Эффективность психофармакотерапии у больных с разнымихронотипами, в целом и в зависимости от класса и дополнительного эффектаантидепрессантаПримечание. R/NR ― респондеры/нон-респондеры; У, П, В ― больные с утренним /промежуточным /вечерним хронотипами; АДП – антидепрессант; АДПк ― доляреспондеров среди принимавших АДП разных классов; АДПэ ― доля респондеровсреди принимавших АДП с разным дополнительным эффектом.Сравнение препаратов по спектру дополнительного психотропного эффекта[Kielholr P., 1967; Мосолов С.Н., 1995] показало, что для больных с утреннимхронотипом эффективнее было назначение АДП с дополнительным седативным(амитриптилин, миртазапин, миансерин, пипофезин, флувоксамин) и сбалансированнымдействием (кломипрамин, мапротилин, пароксетин, пирлиндол, венлафаксин) (Rу=63%,Rв =43%; Rу =100%, Rв =64%).17При вечернем хронотипе тяжесть депрессии исходно была выше, чем приутреннем (30,23±1,6 и 27,5±1,2; p<0,00001), а спустя 8 недель доля респондеров – ниже.Был проведен анализ назначений препаратов в зависимости от времени суток: привечернем хронотипе более эффективным был прием АДП в первой половине дня (50%),при утреннем/промежуточном хронотипах – во второй (92%, p<0,0001); подобнаязакономерностьназначениябылаассоциированасболеебыстройредукциейсимптоматики (dMADRS 17,4±2,5 и 15,8±1,8 баллов, p=0,039; dMADRS 17,73±2,1 и13±0,5 баллов, p=0,006) (рисунок 5).Рисунок 5.
Динамика тяжести депрессии на фоне приема психофармакотерапии убольных с утренним и вечерним хронотипами в среднем и в зависимости от времениназначения антидепрессантаРисунок 6. Динамика балла MEQ на фоне психофармакотерапии18Широкий диапазон значений баллов MEQ внутри подгрупп обеспечивалстабильность больного по принадлежности к определенному хронотипу на протяжениивсего исследования. Снижение суммарного балла MEQ при развитии клиническивыраженной депрессии, по сравнению с состоянием эутимии (-4,8±3,7 баллов), и егоувеличение спустя 8 недель терапии (3,82±6,45 балла, тенденция к утреннему типу,p<0,05) отражало усиление рассогласования суточного ритма при депрессии и егонормализацию на фоне психофармакотерапии (рисунок 6).ВЫВОДЫ1.Хронобиологические нарушения занимают важное место в структуре депрессии,при повторных эпизодах депрессии отмечается утяжеление проявлений десинхроноза.Для ДЭ характерны суточные колебания настроения с ухудшением к вечеру, при БАР иРДР – в утренние часы.2.Выявленыразличиявпредставленностиотдельныххронобиологическихнарушений при депрессиях различной психопатологической структуры.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
