Автореферат (1139758), страница 2
Текст из файла (страница 2)
А.В.Вишневского» МЗ РФ в период с января 2011 года по май 2017 года. Методом ретро- ипроспективного анализа изучены истории болезни пациентов, амбулаторные карты,проведенные МРТ брюшной полости, результаты патоморфологического исследования.Критериями включения являлись наличие у пациента солидного образования печени,наличиевмагнитно-резонансномисследовании(МР-исследовании)ДВИлибоконтрастной МРТ с гадоксетовой кислотой, включающей как динамические фазы, так и7ГБФ.Подсолиднымиобразованиямипечениподразумевалисьнежидкостныеобразования: фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ), гепатоцеллюлярная аденома(ГЦА), гепатоцеллюлярный рак (ГЦР), холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) и др. Кжидкостным образованиям печени были отнесены простые кисты, кистозные опухоли, атакже гемангиомы.
Пациенты с паразитарным поражением печени также не быливключены в исследование.Критериями исключения являлись невозможность верифицировать образование,невозможность оценки изображений из-за неудовлетворительного качества. Верификацияобразований осуществлялась на основе патоморфологического исследования (биопсияобразования, либо анализ хирургически удалённого материала), типичной МР-картины,динамического наблюдения, данных анамнеза (наличие в анамнезе злокачественнойопухоли, появление или рост очагов печени в динамике).Оценка очаговых изменений печени в динамике проводилась различнымиметодамивизуализации:ультразвуковымисследованием,МСКТсконтрастнымусилением, контрастной или бесконтрасной МРТ.
Типичная картина визуализации прилучевых методах исследования со стабильностью очага по структуре и размеру в течениене менее 6 месяцев расценивались как признак доброкачественности.В 32 случаях для постановки диагноза ГЦР на фоне цирроза печени применялиосновные критерии LI-RADS (2017) (Elsayes K.M. et al, 2017): некольцевидноеконтрастирование очага в артериальную фазу, вымывание контрастного препарата впортальную фазу, наличие гиперконтрастной «капсулы» в портальную или транзиторнуюфазы.Мужчин было 81 (39,5%), женщин 124 (60,5%) в возрасте от 18 до 83 лет (среднийвозраст 52,46+13,9). Контрастная МРТ с гадоксетовой кислотой была выполнена 133пациентам (среди них 102 МРТ с ДВИ). При наличии у пациента нескольких контрастныхМРТ с ГСКВ в работу включали только одно первичное исследование. БесконтрастнаяМРТ с ДВИ была проведена 72 пациентам.
Также, при наличии у пациента несколькихбесконтрастных МРТ с ДВИ в исследование включали только первичное исследование.Всего было проанализировано 174 МРТ с ДВИ.У пациентов с множественным характером образований печени анализировали трипроизвольных очага. Таким образом, было проанализировано 419 солидных опухолейпечени. Среди образований преобладали злокачественные (314, 74,9%): метастазы (191),ГЦР (62), ХЦР (46), гемангиоэндотелиома (ГЭ) (12), ангиосаркома (АС) (2),гепатохолангиоцеллюлярный рак (ГХЦР) (1).
Доброкачественные образования (105,25,1%) были представлены ФНГ (96), ГЦА (8), ангиомиолипомой (АМЛ) (1).8Все МР-исследования брюшной полости проводились на высокопольном магнитнорезонансном томографе Philips Achieva с индукцией магнитного поля 3 Тл, с применением16-канальной катушки SENSE XL Torso. Бесконтрастный протокол сканирования включалв себя следующие последовательности: Т1 TFE (Turbo field echo) в аксиальной плоскости,T2 TSE (Turbo spin echo) в аксиальной плоскости, T2 SPAIR (spectral attenuated inversionrecovery) в аксиальной плоскости, T2 SPAIR в сагиттальной плоскости, T2 TSE вкорональной плоскости и ДВИ в аксиальной плоскости.ДВИ получали с респираторной синхронизацией.
В 33 ретроспективныхисследованиях были использованы b факторы 0, 300, 600 с/мм2. ИКД-карта былаавтоматически построена со всеми тремя вышеуказанными b факторами, и с b факторами0, 600 с/мм2. Проспективно в соответствии с поставленными задачами в 141 МРисследовании применяли b факторы 0, 600, 800, 1000 с/мм2. ИКД-карты былиавтоматически построены со следующими b факторами: 0, 600 с/мм2; 0, 800 с/мм2; 0, 1000с/мм2.Во время введения ГСКВ пациент находился на деке томографа. Гадоксетовуюкислоту вводили болюсно в кубитальную вену дозой 0,1 мл/кг массы тела, со скоростью1-2 мл/с. Болюс контрастного препарата сопровождался болюсом физиологическогораствора в объёме 20-25 мл с аналогичной скоростью. При контрастной МРТ вдополнении к бесконтрастному протоколу применяли Т1 сверхбыстрые градиентные эхопоследовательности (THRIVE) с подавлением сигнала от жировой ткани. С их помощьюполучали томограммы в нативную, в артериальную (через 20-25 с после введенияконтрастного препарата), в портальную венозную (через 40-60 с), в транзиторную (через140-180 с) фазы.
ГБФ получали через 10 и 20 минут после введения ГСКВ.При контрастной МРТ все Т2 импульсные последовательности проводили послевведения ГСКВ (Tamada T. et al, 2010), во временных окнах между динамическимифазами и ГБФ.ДВИ проводили до введения КВ у всех пациентов. Также у 55 пациентов с учётомпоставленных задач ДВИ были выполнены до и после введения гадоксетовой кислоты(между двумя ГБФ). Среди них у 13 человек на начальном этапе исследования применялиb = 0, 300, 600 с/мм2, в дальнейшем, в соответствии с задачей №4, у 42 человек ДВИпроводили с b = 0, 600, 800, 1000 c/мм2.Согласно поставленным задачам, из 205 пациентов были выделены 4 исследуемыегруппы. При этом один пациент мог входить в несколько исследуемых групп.В I группу вошли 133 пациента, которым была выполнена контрастная МРТ сгадоксетовой кислотой.
Среди них 102 пациентам также проводились ДВИ. В данной9исследуемой группе оценивали паттерны контрастирования солидных образованийпечени в динамические фазы, в ГБФ10 и ГБФ20, характер сигнала опухолей на ИКДкарте. Также измеряли ИКД очага и определяли такие количественные параметры, какрИКД и оИКД, соответствующие разности и отношению ИКД опухоли и ИКДокружающей паренхимы печени.Во II исследуемой группе, куда вошли 55 пациентов, ДВИ проводили как до, так ипосле введения гадоксетовой кислоты (между двумя ГБФ).
Было проанализировано 96солидных образований печени: 20 образований на ДВИ с b факторами 0, 300, 600 с/мм2, 76– на ДВИ с b факторами 0, 600, 800, 1000 с/мм2. Сравнивали ДВИ до и после введенияГСКВ, измеряя отношение-сигнал-шум (SNR) и отношение-контраст-шум (CNR)образований, SNR паренхимы печени при всех значениях b факторов, ИКД образований ипаренхимы печени.В III исследуемой группе был 141 пациент, которым проводились ДВИ с bфакторами 0, 600, 800, 1000 с/мм2. Было проанализировано 272 солидных образованияпечени: 60 доброкачественных (22, 1%) и 212 злокачественных (77,9%).
Сравнивали SNRи CNR солидных образований на ДВИ при различных b факторах, ИКД, оИКД, рИКД наИКД-картах с b факторами 0, 600 с/мм2; 0,800 с/мм2; 0,1000 с/мм2.В IV исследуемую группу вошли 30 пациентов, у которых количественнооценивали клеточную плотность опухоли на микропрепаратах. Определяли ИКД опухоли(b = 0, 600 с/мм2), с дальнейшим вычислением коэффициента корреляции между ИКД иклеточной плотностью опухоли.Интенсивность сигнала (SI) образования определяли путём установки ROI (regionof interest, зона интереса), включающей максимальную солидную часть очага без зоннекроза, артефактов и крупных сосудистых структур (рис.1). В случае гетерогенностиочага устанавливали три ROI в произвольных отделах солидной части образования споследующим вычислением среднего значения интенсивности сигнала.
ROI паренхимыпечени устанавливали рядом с очагом, также избегая артефактов и сосудов. Шумизображения определяли как стандартное отклонение (SD) интенсивности сигнала,измеренной за пределами тела пациента, на том же срезе, где проводили измерения очагаи паренхимы печени. Во всех случаях для измерения шума устанавливали ROI в верхнийправый угол изображения.На ДВИ с разными b факторами ROI имели одинаковую форму, площадь илокализацию на соответствующих срезах, что было достигнуто путём их копирования ивставкой.10b = 600 с/мм2b = 800 с/мм2b = 1000 с/мм2Рисунок 1 – Пример измерения интенсивности сигнала очага, паренхимы печени и шумана ДВИУчитывая, что интенсивность сигнала на МР-томограммах не является постояннойвеличиной, использовали относительные показатели: SNR образования и паренхимыпечени, CNR.
Вычисляли их по формулам:SNR очаг = SI очаг : шум(SD)SNR печень = SI печень : шум(SD)CNR = (SI очаг - SI печень) : шум(SD)ИКД образований и окружающей паренхимы печени измеряли на автоматическипостроенных ИКД-картах. ROI образования и паренхимы были скопированы с ДВИ ивставлены на ИКД-карту на соответствующем срезе (рис.2).b = 0, 600 с/мм2b = 0, 800 с/мм2b = 0, 1000 с/мм2Рисунок 2 – Пример измерения ИКД очага и паренхимы печени на ИКД-картахОпределяли разность (рИКД) и отношение (оИКД) между ИКД очага и ИКДпаренхимы печени по формулам:рИКД= ИКД очага - ИКД печениоИКД= ИКД очаг : ИКД печениВ I исследуемой группе из-за наличия ДВИ с разными b-факторами – 0, 600, 800,1000 с/мм2 и 0, 300, 600 с/мм2, для исследования диагностических возможностей ДВИпроводили измерения и анализировали ИКД карту с b = 0, 600 с/мм2.В I, II и III исследуемых группах на ДВИ оценивали степень видимости(контрастности) образования по трёхбалльной шкале, где1 – очаг не визуализировался на ДВИ,2 – неудовлетворительная визуализация,113 – хорошая визуализация очага.В I исследуемой группе определяли характер сигнала опухоли на ИКД-картеотносительно сигнала от окружающей паренхимы печени.
В результате анализа намибыливыделеныизакодированысоответствующимицифрамидляпроведениястатистического анализа следующие типы сигнала солидных образований печени на ИКДкарте:1 – изоинтенсивный очаг относительно окружающей паренхимы печени;2 – гиперинтенсивный очаг, или слабо гиперинтенсивный очаг;3 – гипоинтенсивный очаг различной степени выраженности (слабо гипо-, резкогипоинтенсивный очаг);4 – мишеневидная структура (изо- или гипоинтенсивный сигнал по периферии,гиперинтенсивный сигнал в центре);5 – неоднородная структура очага, имеющая включения как гипо-, изо-, илигиперинтенсивного сигнала.Были выделены и закодированы соответствующими цифрами для статистическогоанализа следующие паттерны контрастирования солидных образований печени придинамическом контрастном усилении:1)гиперваскулярныйперсистирующийтип,характеризующийсявыраженнымнакоплением контрастного препарата в артериальную фазу без признаков его вымыванияв последующие фазы;2) гиперваскулярный тип с вымыванием контрастного препарата в портальную, илитранзиторную фазы;3) слабое постепенное накопление КВ с гиперваскулярным ободком в артериальную, илипортальную фазы;4) слабое постепенное накопление КВ без гиперваскулярного ободка;5) накопление КВ практически отсутствует.Также были выделены и закодированы соответствующими цифрами следующиепаттерны контрастирования опухолей в ГБФ:I тип – однородно изоинтенсивный очаг, изоинтенсивный очаг с центральным рубцоми/или линейными гипоинтенсивными зонами;II тип – однородно гиперинтенсивный очаг, гиперинтенсивный очаг с центральнымрубцом и/или линейными гипоинтенсивными зонами;III тип – неоднородно изо- либо гиперинтенсивный очаг с гипоинтенсивными зонами;IV тип – кольцевидное накопление контрастного препарата: гипер/изоинтенсивныйсигнал по периферии, гипоинтенсивный сигнал в центре;12Vтип–мишеневиднаяструктура:гипоинтенсивныйсигналпопериферии,гиперинтенсивный сигнал в центре (по сравнению с солидной частью опухоли); либогипоинтенсивный сигнал по периферии, гиперинтенсивный сигнал вокруг зоны некроза,характеризующейся гипоинтенсивным сигналом;VI тип – слабо гипоинтенсивный очаг; неоднородно гипоинтенсивный очаг с локальнымизонами накопления контрастного вещества (изо- или гиперинтенсивные участки);VII тип – гипоинтенсивный очаг (однородной/неоднородной структуры) без признаковнакопления контрастного вещества.В IV исследуемой группе с целью оценки клеточной плотности опухоли длякаждогообразованиябыливзятыпятьрепрезентативныхоцифрованныхмикроскопических изображений (с увеличением х400, окраска гематоксилин-эозин).Количество клеток считали путём ручного выставления меток на их ядра в компьютернойпрограмме ImageJ совместно с сотрудниками патоморфологического отделения ФГБУ"НМИЦ хирургии им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
