Диссертация (1139581), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Авакимян и др., 2013; А.К.Имаева и др., 2014; Т.Г. Дюжева и др., 2014). На фоне профилактическоголечения сандостатином отмечается повышение содержания рибонуклеазыжелчи, гексозаминов, сиаловых кислот, что расценивалось как показательактивации репаративных процессов. Некоторые авторы, при сравнительнойоценке эффективности использования ингибиторов протеаз, цитостатиков исандостатина для профилактики ОПП, пришли к выводу, что проблемапрофилактикиОППтолькоприменениемингибиторовпротеазицитостатиков полностью не решается (М.В.
Тимербулатов и др., 2013; Г.В.Родоман и др., 2013; С.С. Мосоян и др., 2013, 2014; А.Г. Хасанов и др., 2014;В. Горский и др., 2014; А.М. Зайнутдинов и др., 2014; О.Л. Подкорытова идр.,2014).Этипрепаратыневсостоянииостановитьразвитиепатологического каскада в ПЖ.Многиеавторыуказываютнанаибольшуюэффективностьнейропептидов и часто отмечают ингибирующее действие препарата наэкзокринную функцию ПЖ.
Рекомендуется введение сандостатина по 0,10,2мг трижды в сутки подкожно в течение двух-пяти дней в зависимости отособенностей течения послеоперационного периода, а по показаниям –внутривенно.Некоторыерассматриваютаналогисоматостатина,какнаиболее эффективные ингибиторы выработки протеаз (В.Г. Лубянский идр., 2015; И.В. Макаров и др., 2015), другие препараты использовать нерекомендуютввидуихдоказанной33неэффективности.Используютразличные схемы лечения: вводили 1,0–1,5 мл сандостатина в культю общегопанкреатического протока во время операции на ПЖ; внутривенное введениеблокаторов панкреатического протеинового биосинтеза и ингибиторовпротеаз, форсированный диурез, антибиотики цефалоспоринового ряда,иммуномодуляторы (Г.А.
Жулай и др., 2014; С.В. Авакимян и др., 2015).Учитывая роль активации процессов перекисного окисления липидов инедостаточности антиоксидантной системы в развитии деструктивныхизменений в ПЖ, некоторые авторы (А.И. Дацюк и др., 2013; В.И. Хрупкин идр., 2013, 2014; А.И. Грицан и др., 2013; М.В. Тимербулатов и др., 2013) дляпрофилактики ОПП применяют препараты, обладающие антиоксидантнойактивностью (α-токоферол, аскорбиновая кислота, витамин В6, унитиол,уротропин, ацетилцистеин, глутамат натрия) за два-три дня до операции,вечером в день операции и в последующие трое суток. Целесообразностьприменения ацетилцистеина и глутамата натрия объясняют стимулирующимвоздействием последних на биосинтез антиоксиданта глутатиона.Из мероприятий, оказывающих лечебное влияние на локальныйвоспалительный процесс в ПЖ, следует отметить гипербарическуюоксигенацию (ГБО), которая улучшает метаболизм и микроциркуляторныепроцессы в тканях, а также, нормализуя кислородный баланс, ликвидируетгемическуюгипоксию,улучшаякислородосвязывающиефункциигемоглобина (В.
Горский и др., 2014; А.М. Зайнутдинов и др., 2014; О.Л.Подкорытова и др., 2014). Отмечено, что при ГБО у большинства больныхнаблюдаетсяхорОРийпродолжительностьанальгезирующийэндотоксикоза,довольноэффект,быстроуменьшаетсяликвидируютсягемодинамические расстройства. Повышая доставку кислорода тканям, онаспособствует быстрейшему устранению пареза кишечника, исчезновениюперитонеальных явлений, уменьшению количества гнойных осложнений,особенно при наличии анаэробной флоры (Г.В. Родоман и др., 2013).Многие исследователи считают одной из основных задач в леченииОПП проведение полноценной детоксикации (А.М. Зайнутдинов и др., 2014;34О.Л.
Подкорытова и др., 2014; П.Я. Сандаков и др., 2014; С.Г. Шаповальянц идр., 2014; В.В. Дарвин и др., 2014; В.Н. Чернов и др., 2014; В.Г. Лубянский идр., 2015; И.В. Макаров и др., 2015). Из методов детоксикационной терапиинаиболее простым и эффективным является форсированный диурез. Дляегопроведения применяютпредварительнуюжидкостнуюнагрузкукристаллоидными растворами, введение диуретиков (растворы маннита илазикса) и раствора эуфиллина. После чего дефицит ОЦК восполняютколлоидными растворами.По мнению В.С.
Савельева и соавт. (1983), эффективным методомдетоксикации является дренирование грудного лимфатического протока.Лимфооттокспособствуетвыведениюизорганизматоксическихметаболитов, уменьшению отека ПЖ, снятию панкреатической гипертензиии нормализации обменных процессов в печени.ВсвязиссопровождающимивыраженнымиОПП,врасстройствамицеляхмикроциркуляции,профилактикиДВС-синдромарекомендуется применять внутривенное введение никотиновой кислоты израсчета 3 мг/кг, реополиглюкина 15 мл/кг, контрикала 100 TUE/кг,гепарина 500 ЕД/кг/сут (B.C. Савельев и др., 1983).Вомногихработахособоважноезначениепридаетсяантибактериальной терапии как мере профилактики гнойных осложнений.Из антибиотиков чаще применяют (внутривенно) препараты широкогоспектра действия с учетом их фармакокинетики и биодоступности дляткани ПЖ (цефалоспоринымеронемы).ВцеляханаэробноймикрофлорыIII и IV поколения, аминогликозиды,профилактикинекоторыеразвитиянеклостридиальнойисследователирекомендуютвнутривенное введение 0,5%-ного раствора метронидазола (В.Н.
Чернов идр., 2014; В.Г. Лубянский и др., 2015; И.В. Макаров и др., 2015; А.С.Толстокоров и др., 2015; В.В. Федоровский, 2015; О.Х. Халидов и др., 2015;С.Н. Чуклин и др., 2015).35Важным лечебным и профилактическим мероприятием являетсяиммунотерапия.Сэтойцельюприменяютиммуноглобулиныиантистафилококковую плазму.Как показано выше, вопросы профилактики и лечения ОПП вабдоминальной хирургии требуют комплексного подхода.
До настоящеговремени нет универсального средства профилактики, признанного всемиисследователями.Частовпубликацияхупоминаетсяприменениеэпидуральнойанальгезии при абдоминальных операциях и при лечении панкреонекроза,но только с точки зрения хорОРего обезболивающего средства ипрокинетика. А это далеко не полный перечень ееэффектов впериоперационном периоде при операциях в «верхних этажах» брюшнойполости и при лечении больных панкреонекрозом. Мы решили восполнитьэтот пробел.1.3.2 Ранняя диагностика и профилактика ОПП при ЭТПВВопросы ранней диагностики и профилактики развития ОПП приЭТПВ являются наиболее актуальными темами с момента применениявнутрипросветных транспапиллярных технологий в лечении больных сзаболеваниями ГПБЗ.Мы попробуем вкратце осветить выводы и практические рекомендацииведущих зарубежных специалистов, полученных ими при проведениибольшихрандомизированныхконтролируемыхисследованиях(РКИ),имеющих большую доказательную базу.Ранняя диагностика ОППНекоторые исследователи рекомендуют следующий алгоритм:- При повышении амилазы сыворотки крови менее чем в 1,5 раза отреференсных значений через 2-4 часа после ЭТПВ, то у таких больных рискразвития ОПП крайне незначителен;36- Но при увеличении в 3-5 раз через 4-6 часов после вмешательствастоит предролагать высокий риск развития ОПП.По утверждению K.
Gottlieb (1996), при увеличении показателяамилазы крови более чем в 6 раз, риск развития ОПП приближается к 100%наблюдений. Примерно те же результаты получены в других проспективныхисследованиях: у пациентов, у которых через 6 часов после ЭТПВ уровеньамилазы крови повышался менее чем в 3 раза от референсных значений, незафиксировано ни одного случая развития ОПП (Testoni P.A., 2001). А D.Kapetanos (2007) в своем исследовании доказал, что при 5-кратномпревышении уровня амилазы крови после манипуляции в зоне папиллы,ОПП развился у 90% больных.В свою очередь, австралийские исследователи выявили следующуюзакономерность (Thomas P.R., 2001):1. при повышении амилазы сыворотки крови через 3 часа менее чем в1,5 раза от референсных величин, риск развития ОПП составляет менее 1%случаев;2.
а при повышении этого показателя более чем в 3 раза, почти у 37%больных дебютирует ОПП.В своем исследовании K. Ito (2007) обнаружил, что при нормальныхпоказателях амилазы сыворотки крови в течение 3 часов после ЭТПВ рискразвития ОПП не превышает 1% наблюдений. У пациентов же с повышениемэтого показателя более чем в 5 раз, это осложнение диагностировано в 39%случаев.Каксказановыше,зарубежныеисследователипредпочитаютупрощенный подход к ранней диагностике ОПП, делая акцент на показательуровня амилазы крови, и пренебрегают другими показателями лабораторнойдиагностики и физикального исследования.Профилактика ОПП при ЭТПВОбобщая опыт выполнения ЭТПВ на базах Клиники факультетскойхирургии, можно выделить основные направления профилактики ОПП:371.
Технические.Совершенствование эндоскопической техники и расходного материала,повышение опыта выполнения ЭТПВ ведет к уменьшению травматизациизоны папиллы, желчных и панкреатических протоков, сокращению временивыполнения манипуляций, что, в свою очередь, позитивно отражается начастоте развития периманипуляционных осложнений.2. Тактические.Практически в каждой публикации, посвященной данной теме, авторыосвещают тактические вопросы эндоскопической коррекции осложненноготечения ЖКБ (Ю.М. Стойко и др., 2010; А.К. Гагуа, 2012; З.А.
Яковлева идр., 2013), резидуального холедохолитиаза (С.А. Быстров и др., 2010; С.Г.Шаповальянц и др., 2014), стеноза и опухоли большого дуоденальногососочка (Д.М. Красильников Д.М., 2014; Х.Х. Курбонов и др., 2014), острогобилиарного панкреатита (Н.Ю. Коханенко и др., 2013; К.Г. Глебов и др.,2014), осложненных форм холедохолитиаза (А.А. Глухов и др., 2010; Е.А.Дерябина и др., 2010).Часто обсуждаются преимущества и недостатки применения различныхвидовэндоскопическихвмешательств:эндоскопическойпапиллосфинктеротомии (ЭПСТ) (З.А. Яковлева и др., 2013; Н.Ю. Коханенкои др., 2013; К.Г.
Глебов и др., 2014; С.Г. Шаповальянц и др., 2014),баллонной дилатации (Ю.М. Стойко и др., 2010; А.К. Гагуа, 2012; PramodKumar Garg, 2008) и их комбинацию (З.А. Яковлева и др., 2013; Н.Ю.Коханенко и др., 2013; К.Г. Глебов и др., 2014; Hyun Gun Kim et al., 2009),эндопротезирования холедоха (Х.Х. Курбонов и др., 2014; Ф.А. Хаджибаев,2014; Pisello F. et al, 2008), литотрипсии (С.А.
Быстров и др., 2010; А.А.Глухов и др., 2010).Освещаютсяразличныетактическиесхемыэндохирургическоголечения (А.К. Гагуа, 2012; З.А. Яковлева и др., 2013; Н.Ю. Коханенко и др.,2013; К.Г. Глебов и др., 2014; С.Г. Шаповальянц и др., 2014; Д.М.Красильников Д.М., 2014; Х.Х. Курбонов и др., 2014; Sanjay P., 2008;38Schiphorst A.H.W. et al, 2008) при различных заболеваниях, дивертикулахпапиллярной области (Ю.М. Стойко и др., 2010; Н.Ю. Коханенко и др., 2013),у больных пожилого и старческого возраста (Хаджибаев, 2014).Чаще всего, выработанные в ходе этих исследований рекомендациипризваны повышать эффективность эндоскопической коррекции и расширятьпоказания к нему.
Но в них авторы не обходят вниманием и вопросыпрофилактики постманипуляционных осложнений (прежде всего – ОПП). Изачастую эти рекомендации носят частный характер, т.е. касаются вопросовпрофилактики у определенной группы пациентов, отличающихся возрастом,полом, характером заболевания и т.д. А это определенным образомусложняет тактический подход к выполнению эндоскопической коррекции уконкретного пациента.3. Фармакологические.Следуетотметить,эффективностичтоприменениябольшинстворазличныхимеющихсялекарственныхданныхсредствобдляпрофилактики ОПП были получены при лечении больных со средним рискомего развития. В настоящее время существует очень небольшое количествопубликаций, освещающих этот вопрос у пациентов с высоким рискомразвития ОПП (Dumonceau J.M., 2010).В настоящее время доказана профилактическая эффективностьтолько у нестероидных противовоспалительных препаратов (ElmunzerB., 2008; Zheng M.H., 2008; Dai H.F., 2009).Онабылапродемонстрировананаректальномприменениииндометацина и диклофенака (100мг) непосредственно до или сразу послевыполнения эндоскопического вмешательства.
Использование свеч с этимилекарственными средствами позволило снизить частоту развития ОПП с12,5% (в группе с плацебо) до 4,4% случаев (ОР 0.36: 95% ДИ (0.22-0.60)). Ксожалению, применение этой методики рекомендовано исследователямитолько у пациентов с невысоким риском развития ОПП.39К препаратам с сомнительным эффектом относят:1. Нитраты (нитроглицерин);Только внутривенное применение нитроглицерина несколько снижаетзаболеваемость ОПП.
При других способах введения это неэффективно.Очень часто фиксировались побочные эффекты в виде выраженнойгипотонии и цефалгии. Многие исследователи не рекомендуют рутинноеприменение этой группы препаратов (Dumonceau J.M., 2010).Изучалось влияние нитроглицерина на инцидентность ОПП в двухмета-анализах, которые собрали данные из пяти РКИ, вкючающие 1662случая (Bang U.C., 2009; Shao L.M., 2010). Оба мета-анализа показали, ностатистически недостоверное, сокращение частоты развития ОПП с ОР 0.66(95% ДИ 0.43-1.01).2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
