Диссертация (1139581), страница 4
Текст из файла (страница 4)
А выделяющийся при возбуждении этих окончаний ацетилхолинактивирует М-холинорецепторы постсинаптической мембраны. Параллельнос этим освобождаются вторичные посредники (ионы Са++ и ГЦ-цГМФ),которыеивызываютсекреторнуюактивностьпанкреатоцитовиэпителиальных клеток протоков.Большую роль в процессе желчеотделения и панкреатической секрециииграют гуморальные факторы.
Наибольшее функциональное значение имеютхолецистокининисекретин,синтезируемыеэндокриннымиклеткамислизистой оболочкой ДПК при раздражении хеморецепторов кислымжелудочным содержимым, ингредиентами пищи и продуктами гидролизапищевого субстрата (аминокислотами и жирными кислотами), которыеоказывают стимулирующее воздействие на секрецию эпителиоцитов ДПК,выделение панкреатического сока и желчи. В свою очередь, секретинувеличивает секрецию дуктальными клетками воды и электролитов, чтоулучшает реологические свойства желчи и панкреатического сока.
Тормозятсокопродукцию соматостатин, глюкагон, вещество Р и др.К главному гуморальному регулятору дуоденальной фазы пищеваренияотносят холецистокинин, который, кроме других многочисленных своихвоздействий, стимулирует и чувствительность парасимпатических рецепторов.Основным же физиологическим эффектам холецистокинина принято считать,в первую очередь, ингибирование желудочной секреции, инициирование21секреции поджелудочной железы и собственно холекинетическое воздействиена систему желчеоттока.Как было сказано выше, билиарный аппарат функционирует в теснойвзаимосвязи с поджелудочной железой.Одной из главных рецепторных зон, которая обеспечивает регуляциюдеятельности желчевыделительного аппарата, является ДПК. Ритм колебанийградиента давления в полости ДПК полностью коррелирует с интенсивностьюжелчеотделения, т.е.
фазы желчеотделения регулируются в ДПК. В литературеимеются данные и о стимулирующем влиянии сокращений антрального отделажелудка на насосную функцию сфинктера Одди.Помимо этого, обнаружены и обратные рефлекторные влияния сжелчевыводящих путей на различные отделы тонкой кишки и желудок. Вэспериментах показано, что раздражение внепеченочных желчных протоковвызывает расслабление двенадцатиперстной и тощей кишок, а такжекардиального отдела желудка. По симпатическим нервам реализуетсятормозной рефлекс.Необходимо также помнить, что на желчеотделение и выработкупанкреатического сока оказывает влияние и автономный нервный аппарат(водителиритмаЖКТ).Разнообразноевоздействиеоказываютирефлекторные центры брюшной полости, кора головного мозга и подкорковыеобразования, а также общий гормональный фон пациента.
При этом,существуют многочисленные дублирующие механизмы, каналы регуляции,способные компенсировать друг друга при различных патологическихсостояниях и оперативных вмешательствах.При сильном раздражении механорецепторов кишечника за счетвозбуждения спинальных центров чревного нерва реализуется кишечнокишечный тормозной рефлекс, в результате чего угнетается моторика тонкойкишки.ПринакоплениивпросветеДПК«невостребованных»панкреатических ферментов, по принципу обратной связи, снижаетсяактивность панкреатоцитов.22Какое-либо нарушение процесса желчеоттока неизбежно приводит кразвитию серьезных патологических изменений. Так, спазм сфинктеровЛюткенса,атониясфинктераОддиигипотонияжелчногопузыряспособствуют застою желчи и камнеобразованию в желчном пузыре.
Адлительная атония сфинктера Одди, в результате рефлюкса инфицированногодуоденального содержимого в желчные и панкреатические протоки, можетпривести к возникновению хронического холангита, гепатита и панкреатита.Уровень давления желчи в протоках поддерживают гладкомышечныеобразования протоковой системы и, так называемое, секреторное давлениепечени.
Но в роли главного регулятора оттока желчи выступает градиентдавлениямеждувнутрипротоковымдавлениемивнутрипросветнымдавлением в ДПК. Увеличение перистальтики тонкой кишки приводит кповышениюградиентадавленияиускорениюэвакуациижелчиипанкреатического сока.В период пищевого голода градиент давления минимальный, а сфинктерОдди больше работает как препядствие забросу кишечного содержимого, чемкак насос. В то же время, периодический сброс желчи в ДПК абсолютнонеобходимдлянормальногофункционированияпечениисистемыжелчеоттока.Какследуетизвсеговышесказанного,физиологиягепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ) сложна и многогранна, с развитойсистемой саморегуляции. Возникновение патологического процесса в однойиз составляющей этого сегмента неизбежно приводит к изменениямфизиологии всего органокомлекса.1.2.2 Энтерогематический иммунный барьерНаиболеефункциональноиморфологическиразвитойчастьюиммунной системы желудочно-кишечного тракта (mucosa-associated lymphoidtissue – MALT) является лимфоидная ткань кишечника, на которую особенно23велика антигенная нагрузка (С.Н.
Стяжкина, 2013; Ю.С. Винник, 2013; Д.Ю.Семенов, 2014; S.G. Barreto, 2010; D.M. Booth, 2011; B.I. Babu, 2012).Как и в других отделах MALT в энтеральном отделе иммуннойсистемывыделяютструктурированныеСтруктурированнаяфункциональнымилимфоиднаятипамиитканьобразований:диффузныеобразования.представленанесколькимипейеровымибляшкамиисолитарными лимфоидными фолликулами. В этих структурах могутосуществляться сбор и анализ антигенной информации, а также реализацияосновных событий иммунного ответа (презентация антигена Т-хелперам иориентация ответа на клеточный и гуморальный пути). Вместе с тем, вактивацию этих процессов вовлекаются также региональные (для кишечника–мезентериальные)лимфатическиеузлы,вкоторыхзавершаетсяформирование эффекторных лимфоцитов.
Со стороны просвета кишечника корганизованным лимфоидным структурам примыкают эпителиальные клетки(М-клетки), которые осуществляют транспорт антигена в особые карманы сдендритными клетками и макрофагами. Наиболее сложна морфологияпейеровых бляшек, которая напоминает структуру лимфатических узлов.В части, примыкающей к эпителиальному слою с М-клетками,располагается купол бляшки, в котором происходит сбор и обработкаантиген-информации антигенпрезентирующими клетками при их тесномвзаимодействии с Т-хелперами. Под ними располагаются фолликулы с Вклетками и Т-зонами, где через корону фолликула контактируют друг сдругом Т- и В-лимфоциты.Другая часть иммунной системы кишечника имеет диффузнуюорганизацию, включающую слизистую оболочку (эпителиальный пласт) иподслизистый слой (собственно пластинка - lamina propria).
В эпителиальномпласте локализуются Т-лимфоциты и дендритные клетки, а в собственнопластинке – все разновидности иммуноцитов: макрофаги, тучные клетки,гранулоциты, В-, Т-, NK-лимфоциты (Г.А. Жулай и др., 2014; С.В. Авакимяни др., 2015).24Структурная организация лимфоидной популяции в разных частяхлимфоидной ткани кишечника различна.
Так, клеточный состав пейеровыхбляшек сопоставим с составом лимфатических узлов: здесь присутствуют Ти В-клетки (первых несколько больше), а Т-клетки представлены αβТлимфоцитами (соотнОРение CD4-хелперов и CD8-киллеров примерно 2:1). Витоге, Т-клеток больше, чем В-клеток, а CD4-клеток больше, чем CD8клеток.В противоположность этому, в эпителиальном слое определяютсяисключительно Т-клетки с высоким содержанием γδ-популяции (наиболеевысоким в организме, примерно 15-30%), с резким преобладанием CD8клеток над CD4-клетками и наличием необычных субпопуляций клеток.Некоторая часть этих Т-клеток развивается не в тимусе, а в микропатчахбрыжейки.На особенности клеточного состава популяций кишечных лимфоцитовв значительной степени влияют пути их миграции из кровотока и спектрхемокинов, которые выделяются клетками различных отделов кишечнойстенки.
Основным условием проникновения лимфоцитов из кровотока в туили иную структуру кишечника является наличие на их поверхности молекуладгезии, распознающих молекулярный состав поверхности эндотелиальныхклеток сосудов различной локализации (В.А. Рагулина и др., 2015).Проникновение в кишечник Т- и В-клеток определяется такжеэкспрессией на их поверхности рецепторов для хемокинов, выделяемыхклетками соответствующих участков ЖКТ.Сочетания хемокин-рецептор, определяющие миграцию лимфоцитов иклеток памяти, могут быть различны. Так некоторые из хемокинов,привлекающих кишечные лимфоциты, подобные тем, что направляютмиграцию лимфоцитов в другие лимфоидные органы.
Тем не менеесуществуют хемокины относительно специфичные кишечным лимфоцитам.Например, β-хемокин TECK, распознаваемый рецептором CCR925наповерхности Т-клеток, продуцируется исключительно эпителиальнымиклетками тимуса и кишечника.Афферентный путь иммунных реакций реализуется в кишечникенесколькими направлениями в зависимости от особенностей проникновенияантигенов. Значительная их часть транспортируется специализированнымиэпителиоцитами (М-клетками), представленные в пейеровых бляшках иодиночных фолликулах, поставляя в них антиген для обработки, анализа иинициации иммунного ответа (И.П. Парфенов и др., 2010).
А антигены,поступающиеповреждениях),клетками,непосредственнообрабатываетсякоторыедоставляютвэпителиальныйслой(приеговнутриэпителиальнымидендритнымиего(брыжеечные)врегиональныелимфатические узлы. Ну а в ходе миграции дендритные клетки дозревают иприобретают способность активировать Т-лимфоциты.Но кроме этого, существует афферентный путь, который не зависит отантигенпрезентирующих клеток, который непосредственно замыкается на Тклетки.Этиклеткираспознаютантигениреагируютнанегонепосредственно, трансформируясь в цитотоксические клетки.Но этот механизм обеспечивает только первую линию иммуннойзащиты в кишечнике.
Основным является все же путь иммунногореагирования,реализуемыйпутеманализаантигеннойструктурывпейеровых бляшках и брыжеечных лимфоузлах. Его основным эпизодомявляется распознавание антигена, представляемого дендритными клеткамиТ-хелперам (Ю.С. Винник и др., 2013).Представленные выше механизмы безусловно играют существеннуюроль в развитии патологического процесса.В заключении хочется отметить, что иммунная система желудочнокишечного тракта играет ключевую роль во взаимодействии организма с егоокружением, в особенности с микроорганизмами кишечного содержимого инутриентами.Устойчивыйбалансмеждуиммуннымответоминеобходимостью выработки клеточной энергии, должен обеспечивать26взаимодействиезащитныхреакций, направленныхпротиввнедрениячужеродных и потенциально опасных агентов, и толерантности к антигенампищи, необходимой для их беспрепятственного усвоения (А.Л.
ЯрОР, 2010;С.З.Танатаров, 2012; Г.А. Жулай и др., 2014; С.В. Авакимян и др., 2015; В.А.Рагулина и др., 2015; F.A.Gultekin, 2007; Р. Hegyi, 2011; A.S. Gukovskaya,2012).1.2.3 Кровоснабжение гепатопанкреатобилиарной зоныКровоснабжение ГПБЗ осуществляется посредством общей печеночной(a. hepatica communis), верхней брыжеечной (a. mesenterica superior) иселезеночной (a. lienalis) артериями. Головка поджелудочной железы идвенадцатиперстная кишка имеют несколько источников кровоснабжения.Основными источниками кровоснабжения головки ПЖ и ДПК являются a.hepatica communis и a. mesenterica superior, которые представлены в переднихи задних панкреатодуоденальных дугах (В.Ю.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
