Диссертация (1139537), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Состояние кожи отражаетсяна психоэмоциональном состоянии (особенно у женщин): пациенты высказываютбеспокойство по поводу состояния своей кожи, нервничают, тревожатся (КочергинН.Г. и соавт., 2011; Kelley N.L., 2015).Врядестранбылипроведенымногоцентровыеисследованияпсихосоциальных проблем у пациентов, страдающих псориазом, с использованиемшкал опросников «Medical Outcomes Study 36 - Item Short-Form Health Status SP –36», SF-36 Skindex-29, CV-50 и других, оценивающие влияние псориаза наповседневную деятельность и взаимоотношения с окружающими людьми(Sampogna F.
et al., 2012; Xhaja A. et al., 2014). Степень изменения качества жизнинаходится в тесной взаимосвязи с возрастом больных, длительностью болезни,частотой обострений и наличием сопутствующей соматической патологии(Sampogna F. et al., 2012). Наиболее выраженные эмоциональные расстройствабыли отмечены при локализации высыпаний на коже лица, шеи и области половыхорганов (Xhaja A.
et al., 2014).Дальнейшееизучениесложныхпсихическихипсихо-соматическихвзаимоотношений может способствовать повышению эффективности терапиипсориатической болезни.1.5. Современные подходы к лечению псориазаЛечение больных псориазом направлено на уменьшение клиническихпроявлений и частоты рецидивов заболевания, на устранение отрицательныхсубъективных ощущений и улучшение качества их жизни. Критериямиэффективности лечения являются сроки наступления клинического эффекта,длительность ремиссии, улучшение качества жизни пациента и снижение рискаразвитиякоморбидныхзаболеваний.Большоезначениеимеютуровеньбезопасности терапевтических средств, их переносимость и удобство применения(Кубанова А.А.
и соавт., 2010; Утц С.Р., 2016; Mrowietz U. et al., 2011).53Европейский консенсус по определению задач терапии псориаза разработалфундамент для оптимизации лечения через стандартизацию терапевтическихрешений на основании конечных точек (регресс клинических симптомов,улучшение качества жизни) и объективных параметров эффективности (индексыдерматологического статуса), оцениваемых на протяжении определённыхпериодов времени (устанавливаются для каждого метода) (Mrowietz U. et al.,2011).
Клинические рекомендации по тактике ведения пациентов с псориазом вРоссии по основным вопросам идентичны рекомендациям, действующим в СШАи странах Европы. Тактика ведения пациентов, прежде всего, основывается наопределении тяжести процесса: при ограниченном процессе показана топическаятерапия, при распространенном процессе назначается фототерапия, базисныесистемные препараты.Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по ведению больныхпсориазом (2015), при ограниченных проявлениях заболевания применяюттопическиеглюкокортикостероидныепрепараты,синтетическиеаналогивитамина D3, активированный цинк пиритион.
Кроме того, в терапии псориазамогут применяться мази, содержащие салициловую кислоту, нафталанскуюнефть, ихтиол, деготь березовый, а также средства базового ухода.Глюкокортикостероидныепрепаратыпринаружномприменениизарекомендовали себя в качестве эффективных и быстро действующих средств,способствующих достижению клинической ремиссии бляшечного псориаза ужечерез 2-3 недели лечения. Комбинированная терапия глюкокортикостероиднымипрепаратами в сочетании с салициловой кислотой назначается при выраженномшелушениикожи.Применениетопическихглюкокортикостероидоввкомбинации с другими топическими (например, аналогами витамина D) илисистемными средствами может способствовать увеличению периода ремиссиипсориаза, в том числе проблемных локализаций.
Применение аналогов витаминаD, в том числе комбинированных, служит методом выбора терапии вульгарногопсориаза (Утц С.Р., 2016; Круглова Л.С. и соавт., 2017).В качестве системной терапии при среднетяжелом и тяжелом псориазеиспользуются иммуносупрессивные средства (метотрексат, циклоспорин А),54ацитретин. В последние годы интенсивно изучается эффективность средств,полученных с помощью биотехнологических методов -генно-инженерныхбиологических препаратов (Круглова Л.С., 2018; Burkett P.R.
et al., 2016; HerschelT. et al., 2016). Наиболее изучены и рекомендованы в лечении больных псориазомтакиепрепараты,какинфликсимаб(селективныйантагонистФНО-α),адалимумаб (идентичные человеческим моноклональные антитела, блокирующиеактивность ФНО-α), устекинумаб (блокатор ИЛ 12/23), секукинумаб (блокаторИЛ-17) (Leonardi C., 2016). Вместе с тем, использование биологических генноинженерных препаратов ограничивается их высокой стоимостью и целым рядомпобочных эффектов (Насонов Е.Л.
и соавт., 2006).Важной составной частью лечения и реабилитации больных псориазомявляются преформированные методы, в частности фототерапия (Федеральныеклинические рекомендации по ведению больных псориазом, 2015). Для леченияпсориаза применяют методы средневолновой УФ-терапии и методы ПУВАтерапии.ЛечебныйэффектПУВА-терапииобусловленторможениемпролиферации кератиноцитов, что сопровождается подавлением патологическойкератинизации (Боголюбов В.М., 2008). Фототерапия и фармакологическиепрепараты, в частности системные ретиноиды, оказывают синергическоедействие, поэтому их комбинирование способно улучшить результаты лечениятяжелых и резистентных форм псориаза (Петрова Е.В., 2016).
Данная комбинацияпоказала эффективность в случаях отсутствия эффекта от примененияфототерапии и ретиноидов в виде монотерапии.1.5.1. Ингибитор фосфодиэстеразы 4 апремиласт в терапии псориазаВпоследнеедесятилетиепоявиласьгруппапринципиальноновыхпрепаратов терапии псориаза - «малые» молекулы - ингибитор фосфодиэстеразы 4- ФДЭ4 и янус-киназы (Бакулев А.Л., 2017; Хотко А.А. и соавт., 2018; Coates L.C.et al., 2016). Апремиласт, препарат ингибирующий внутриклеточный ферментфосфодиэстеразу 4, уже зарегистрирован в Соединенных Штатах Америки, Канаде,Австралии, странах Европы. Препарат зарегистрирован в Российской Федерации в552016 году. На сегодняшний день накоплен опыт применения апремиласта более,чем у 155 тысяч пациентов в всем мире (Хайрутдинов В.Р. и соавт, 2018; GooderhamM., 2015), что позволяет оценить его эффективность и безопасность, в том числе вдолгосрочном прогнозе.Ингибитор фосфодиэстеразы 4 относится к классу малых молекул, механизмдействия которого основан на внутриклеточном механизме, реализующемся вспособности влияния на снижение синтеза провоспалительных и повышениесинтеза противовоспалительных цитокинов.
Ингибитор фосфодиэстеразы 4активирует противовоспалительный сигнальный путь в иммунокомпетентныхклетках, что приводит к снижению синтеза провоспалительных факторов,купированию системного воспаления и нивелированию клинических симптомовпсориаза. Фосфодиэстераза 4 относится к специфическим фосфодиэстеразамцАМФ, доминирующим ФДЭ в клетках, вовлеченных в процесс воспаления. Приподавлении активности ФДЭ4 увеличивается количество цАМФ, что, в своюочередь, приводит к купированию воспалительной реакции преимущественно засчет уменьшения синтеза таких цитокинов, как ФНО-α, ИЛ-23, ИЛ-17 и другихмедиаторов воспаления. В проведенных клинических исследованиях у пациентов спсориатическим артритом было доказано, что ингибитор фосфодиэстеразы 4значительно уменьшал, но не ингибировал экспрессию цитокинов ИЛ-1α, ИЛ-6,ИЛ-8, моноцитарного хемоаттрактного белка-1 (MXБ-1), макрофагального белкавоспаления-1β (MБB-1β), MMП-3 и основного цитокина псориатического процесса- ФНО-α (Papp K.
et al., 2015; Rich P. et al., 2016). Долгосрочные наблюденияпоказали, что через 40 недель терапии ингибитором фосфодиэстеразы 4наблюдалось уменьшение сывороточной концентрации провоспалительныхинтерлейкинов-ИЛ-17иИЛ-23иувеличениеконцентрациипротивовоспалительного цитокина - ИЛ-10. По данным ряда авторов ингибиторфосфодиэстеразы 4 способствует снижению тропности воспалительных клеток кочагам воспаления и редуцирует экспрессию провоспалительных генов, включаягены индуцируемой синтазы оксида азота (iNOS), ИЛ-12/ИЛ-23p40, ИЛ-17A, ИЛ22 и ИЛ-8 (Nast A., Spuls P., 2017).В современных клинических рекомендациях апремиласт показан при среднетяжелом течении псориаза, в том числе в сочетании с псориатическим артритом,56апремиласт является препаратом выбора при наличие противопоказаний инепереносимости базисных системных препаратов, методов фототерапии, а такжеу пациентов с сопутствующей коморбидной патологией (Nast A., Spuls P., 2017).1.5.2.
Регуляторные пептиды в клинической медицине и при псориазеВ настоящее время активно исследуется возможность использованиясинтетических пептидов – аналогов природных регуляторных молекулдлялечения многих заболеваний. Лекарственные препараты, изготовленные на ихоснове, обладают такими свойствами как высокая эффективность, быстротанаступления эффекта и длительность воздействия, а также отсутствие побочныхявлений.Среди аналогов регуляторных пептидов изучена возможность клиническогоприменения препарата даларгин - синтетического аналога эндогенного опиоидногопептида лейцин-энкефалина со структурой Тир-Д-Ала-Гли-Фе-Лей-Арг.
Даларгинобладаетантистрессорным,иммуномодулирующим,(пульмопротекторным,антигипоксическим,антиоксидантным,кардиопротекторным,антиишемическим,органопротекторнымгепатопротекторным,панкреатопротекторным, церебропротекторным), антиноцицептивным эффектами(Мещерякова Н.А. и соавт., 2007 ). Препарат преимущественно взаимодействуетс дельта-подтипом опиатных рецепторов, которые обеспечивают вегетативные имногие другие периферические эффекты опиоидов (Курзанов А.Н., 2010).Даларгин,противоязвеннымобладающийиподаннымрепаративнымотечественныхэффектами,исследователей,используетсявгастроэнтерологической практике с целью усиления процессов регенерации тканей(Булгаков С.А., 2015). Данные литературы показали целесообразность включениядаларгина в лечение ряда патологических состояний сердечно-сосудистойсистемы, в том числе ишемической болезни сердца (Гречкин В.И., 1991).Обнаруженныесвойствадаларгинапоограничениюэндокринныхиметаболических нарушений (Маньков Ю.У.
и соавт., 1988) являются важнымобоснованием использования препарата у больных с метаболическим синдромом.57В литературе имеются публикации о положительном патогенетическомвоздействии даларгина в дерматологии, касающиеся лечения глубоких васкулитовкожи (Новикова Л.А. и соавт., 1998), хронической истинной экземы (ЯкушкинаН.Ю. и соавт., 2004), атопического дерматита (Козулин Е.А. и соавт., 2008). В рядеработ изучена возможность клинического применения даларгина в лечениибольных псориазом (Малова И.О., 1990; Силина Л.В., 2002). Для усиленияопиоидного эффекта разработано и использовано при псориазе интраназальноевведение даларгина, показавшее выраженный стресслимитирующий эффект(Силина Л.В., 2002).Большой интерес вызывают исследования о клиническом примененииотечественного системного нейропептида дельтарана, который представляет собойкомпозициюнааминокислотыосновеглицинафармакологическихсинтетического–представителяпрепаратов–аналогапептидапринципиальнонейропротекторовсдельта-снаиновогоклассамощнымстресс-протекторным и антидепрессивным действиями, который обеспечивает защитунейроновотразрушениятоксическими,инфекционнымиидругимиповреждающими агентами, а также предупреждает гибель нервных клетоквследствие стресса.
Терапевтические эффекты дельтарана являются результатомувеличения сниженного количества дельта-сон индуцирующего пептида ворганизмеисопровождаютсяповышениемкровоснабженияединицынейрональной активности мозга, активацией синтеза серотонина, снижениянакопления активных форм кислорода, изменением образования, высвобождения иутилизации биологически активных пептидов путем модуляции рецепторных инерецепторных механизмов мозга, стимуляцией выработки вещества Р и βэндорфина (Коплик Е.В. и соавт., 2007).Дельтаран успешно применяется в наркологии, при интоксикациях,патологии центральной и периферической нервной системы (менингиты,энцефалиты любого генеза, невриты, радикулиты, парезы, инсульты, рассеянныйсклероз), в неврологической и геронтологической практике для лечения синдромовдисциркуляторной энцефалопатии атеросклеротического генеза, при снижении58памяти, умственной работоспособности и других интеллектуально-мнестическихнарушениях, при болезнях сердечно – сосудистой системы (атеросклероз,гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, миокардиты), а также принеотложных состояниях (шок любого генеза) (Хватова Е.М., 2004).В последние годы появились публикации об успешном использованиидельтарана в дерматологии, в частности, при лечении псориаза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
